Gastropareza

Z GastroWiki
Skocz do: nawigacja, szukaj

Gastropareza - zespół objawów wywołanych spowolnieniem opróżniania żołądka przy braku mechanicznej przeszkody dla tego opróżniania.

Objawy

  • wczesna sytość
  • uczucie pełności poposiłkowej
  • nudności
  • wymioty
  • odbijanie
  • ból w nadbrzuszu
  • objawy choroby refluksowej oporne na leczenie

Objawy te nie są specyficzne dla gastroparezy - mogą występować m. in. w zapaleniu błony śluzowej żołądka, chorobie wrzodowej czy dyspepsji czynnościowej. Najmniej specyficznymi objawami są ból w nadbrzuszu i odbijanie.

Diagnostyka

Wykluczenie innych stanów z podobnymi objawami

  • zespół przeżuwania (regurgitacje występują w ciągu 15 minut po posiłku, podczas gdy wymioty w przebiegu gastroparezy później)
  • anoreksja[1] i bulimia
  • zespół cyklicznych wymiotów (zwykle nie towarzyszy mu spowolnienie opróżniania żołądkowego)
  • długotrwałe używanie kanabinoidów

Ustalenie przyczyny

  • wykluczenie cukrzycy bądź złej kontroli cukrzycy [2] (29% przypadków)
  • wykluczenie niedoczynności tarczycy
U każego pacjenta z podejrzeniem gastroparezy należy wykonać badania w kierunku cukrzycy i niedoczynności tarczycy!
  • wywiady zabiegów bariatrycznych lub innych zabiegów na żołądku (zwykle jest skutkiem uszkodzenia nerwu błędnego) (13% przypadków)
  • choroby układu nerwowego (parkinsonizm -7,5%, amyloidoza, zespoły paranowotworowe)
  • choroby autoimmunologiczne (twardzina układowa)
  • wywiady zakażenia wirusowego przewodu pokarmowego[3]
  • leki (narkotyki, leki antycholinergiczne, analogi GLP-1, analogi amyliny - w miarę możliwości leki te należy odstawić przed postawieniem rozpoznania gastroparezy)

36% wszystkich przypadków stanowi gastropareza idiopatyczna.

Rozpoznanie

Rozpoznanie gastroparezy stawiane jest po stwierdzeniu jej objawów, spowolnionego opróżniania żołądka oraz braku zwężenia bądź owrzodzenia odźwiernika. Warunkiem rozpoznania gastroparezy jest potwierdzenie spowolnienia opróżniania żołądkowego.

  • Podstawową metodą diagnostyczną jest badanie scyntygraficzne. Za rozpoznaniem gastroparezy przemawia stwierdzenie zalegania w żołądku pokarmu o stałej konsystencji przez 4 godziny po posiłku.
  • Przydatność badań alternatywnych do scyntygrafii (kapsułkowego badania motoryki oraz testu oddechowego z 13C po podaniu znakowanego kaprylatu bądź spiruliny) jest dopiero oceniana, ale test oddechowy został już dopuszczony do stosowania przez FDA.
  • Leki wpływające na motorykę żołądka powinny zostać odstawione na co najmniej 48 godzin przed badaniem.
  • U pacjentów z cukrzycą przed rozpoczęciem badania należy oznaczyć glikemię. Jeśli przekroczy ona 275 mg% powinna być leczona po rozpoczęciu testu.

Postępowanie

Uzupełnienie niedoborów płynów, elektrolitów i kalorycznych

Jest to pierwszy element postępowania w przypadkach pacjentów z gastroparezą. U cukrzyków należy także doprowadzić do normalizacji glikemii.

  • Preferowaną drogą uzupełniania niedoborów płynów i kalorycznych jest droga doustna. Pacjentom należy doradzić częste (4-5/d) przyjmowanie małych objętości posiłków[4] ubogich w tłuszcz i rozpuszczalny błonnik. Należy wyeliminować z diety napoje gazowane (mogą nasilać objawy) oraz alkohol (spowalnia opróżnianie żołądkowe). Pacjent powinien też zaprzestać palenia tytoniu (spowalnia opróżnianie żołądkowe). W przypadku nietolerancji pokarmów o konsystencji stałej należy podawać pokarm zmiksowany lub płynny[5].
  • Jeśli uzupełnienie niedoborów drogą doustną nie jest możliwe, następnym krokiem powinna być próba odżywania przez zgłębnik nosowo-dwunastniczy/jelitowy (nie nosowo-żołądkowy). Jest to rozwiązanie krótkoterminowe, traktowane zazwyczaj jako test motoryki jelitowej przed planowanym rozpoczęciem żywienia przez jejunostomię. Nietolerancja pokarmu podawanego przez zgłębnik jest złym rokowniczo wskaźnikiem dla żywienia dojelitowego. Wskazania do żywienia przez jejunostomię:
    • Niezamierzona utrata ponad 10% ciężaru ciała w ciągu 3-6 miesięcy
    • Wielokrotne hospitalizacje z powodu opornych na leczenie objawów
  • Żywienie dojelitowe rozpoczyna się od rozcieńczonych preparatów podawanych w tempie 20 ml/h, stopniowo przechodzi się do roztworów izoosmolarnych i zwiększa tempo ich podawania do ok. 60 ml/h w ciągu 12-15 h.

Farmakoterapia

Stanowi ona uzupełnienie leczenia żywieniowego.

  • Lekiem pierwszego rzutu jest metoclopramid podawany w formie płynnej[6] w najniższej skutecznej dawce. Najpoważniejszymi działaniami niepożądanymi są ostre dystonie (0,2%) i dyskinezy późne (< 1%) - w razie wystąpienia u pacjenta ruchów mimowolnych lek należy odstawić.
  • U pacjentów nie mogących przyjmować metoclopramidu lekiem drugiego rzutu jest domperidon. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać EKG i powtarzać badanie w trakcie leczenia - w przypadku wydłużenia odcinka cQT > 470 ms u mężczyzn i > 450 ms u kobiet leczenie należy przerwać.
  • Erytromycyna może być stosowana u pacjentów wymagających leczenia drogą dożylną. Dawka: 3 mg/kg co 8 h we wlewach trwających ponad 45 minut.
  • Leki przeciwwymiotne i trójcykliczne antydepresanty[7] mogą być stosowane u pacjentów z opornymi na leczenie nudnościami i wymiotami, ale nie wpływają one na szybkość opróżniania żołądka.

Leczenie chirurgiczne

  • Gastrostomia odbarczająca i/lub jejunostomia odżywcza może zostać wykonana w celu zmniejszenia dolegliwości.
  • Gastrektomia powinna być brana pod uwagę u pacjentów z gastroparezą po zabiegach chirurgicznych, którzy mają bardzo nasilone dolegliwości oporne na leczenie.
  • Pyloroplastyka i gastrojejunostomia jako metody leczenia uporczywej gastroparezy są obecnie w fazie badań mających wyłonić grupy pacjentów, u których zabiegi takie byłyby skuteczne.

Inne metody leczenia

  • Wstrzyknięcia toksyny botulinowej w odźwiernik nie są rekomendowane w leczeniu gastroparezy.
  • Stymulacja elektryczna żołądka może przynieść poprawę u pacjentów z gastroparezą cukrzycową. Wszczepienie stymulatora powinno być brane pod uwagę u pacjentów z objawami szczególnie nasilonymi i opornymi na leczenie.
  • Wykazano skuteczność akupunktury w poprawianiu szybkości opróżniania żołądka i zmniejszaniu dolegliwości.

Uwagi

  1. W anoreksji dochodzi zwykle do zwolnienia opróżniania żołądkowego, którego tempo wraca do normy po rozpoczęciu odżywania chorego
  2. Glikemia > 200 mg% może powodować spowolnienie opróżniania żołądkowego)
  3. Tzw. gastropareza powirusowa może po około roku ustąpić samoistnie u części pacjentów; gastropareza związana z neuropatią autonomiczną, która występuje po zakażeniach wirusami cytomegalii, Epstein-Barr i ospy wietrznej, może utrzymywać się przez kilka lat
  4. Żołądek może opróżniać się w tempie 1-2 kcal/min. Zapotrzebowanie kaloryczne = ciężar ciała x 25 kcal.
  5. U wielu pacjentów z gastroparezą opróżnianie żołądka z płynów pozostaje prawidłowe. Tłuszcz i rozpuszczalny błonnik spowalniają opróżnianie żołądkowe.
  6. W Polsce brak takiego preparatu (2015)
  7. Z wyjątkiem amitryptyliny, która spowalnia opróżnianie żołądkowe

Bibliografia