Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka - wytyczne BSG (2015)

Z GastroWiki
Skocz do: nawigacja, szukaj

Lavori.gif Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka - wytyczne British Society of Gastroenterology (2015)

Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków

Badanie endoskopowe

  • Badanie endoskopowe w celu wykrycia żylaków przełyku powinni mieć wykonane wszyscy pacjenci w chwili rozpoznania marskości wątroby.
    • Wielkość żylaków stopniuje się następująco:
      • I stopień - zanikają przy insuflacji przełyku
      • II stopień: cechy pośrednie między stopniem I a III
      • III stopień: zajmujące całe światło
    • Jeśli podczas pierwszej gastroskopii nie stwierdzi się obecności żylaków, kolejne badania powinny być wykonywane w odstępach 2-3-letnich.
    • W przypadku stwierdzenia żylaków I stopnia badania endoskopowe należy wykonywać w odstępach rocznych
  • W razie stwierdzenia powiększania się żylaków zaleca się indywidualne ustalenie czasu pomiędzy badaniami
  • Zaleca się wykonanie gastroskopii w przypadku dekompensacji marskości wątroby
  • U pacjentów otrzymujących leczenie profilaktyczne nieselektywnym β-blokerem (NSBB) nie ma potrzeby powtarzania badań kontrolnych w razie niestwierdzenia żylaków podczas pierwszej gastroskopii.

Wskazania do rozpoczęcia leczenia profilaktycznego

  • Żylaki I stopnia z czerwonymi znamionami zwiększonego ryzyka krwawienia - niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby
  • Żylaki II i III stopnia - niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby

Leczenie profilaktyczne

  • Jako profilaktykę pierwotną krwawienia z żylaków zaleca się podawanie nieselektywnych β-blokerów bądź endoskopowe podwiązanie żylaków (Variceal Band Ligation, VBL).
    • Jako leczenie pierwszego rzutu sugerowane jest podawanie propranololu.
    • W razie przeciwwskazań do NSBB należy wykonać VBL
    • Przy wyborze metody leczenia należy też uwzględnić preferencje pacjenta.
  • Jako alternatywa dla propranololu sugerowany jest nadolol bądź karwedilol
  • Dawkowanie NSBB:
    • Propranolol: 2 x 40 mg/d. Dawkę zwiększa się do maksymalnej tolerowanej lub do osiągnięcia częstości tętna 50-55/min lub do osiągnięcia dawki dobowej 320 mg.
    • Nadolol: 1 x 40 mg. Dawkę zwiększa się do maksymalnej tolerowanej lub do osiągnięcia częstości tętna 50-55/min lub do osiągnięcia dawki dobowej 240 mg.
    • Karwedilol: 1 x 6,25 mg. Po tygodniu zwiększa się do dawki podtrzymującej 1 x 12,5 mg o ile jest tolerowana i o ile nie osiągnięto zwolnienia tętna do 50-55/min.
    • Sugerowane jest zaprzestanie stosowania NSBB w razie wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, niewydolności nerek bądź hipotonii.
  • W przypadku przeciwwskazań do stosowania NSBB lub ich nietolerancji zaleca się wykonanie VBL.

Postępowanie NIE zalecane w profilaktyce pierwotnej

  • Stosowanie blokerów pompy protonowej o ile nie ma do tego innych wskazań
  • Stosowanie monoazotanu izosorbidu
  • Wykonywanie zespoleń naczyniowych lub TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)
  • Wykonywanie skleroterapii żylaków

Postępowanie w krwawieniu z żylaków przełyku (KŻP) w przebiegu marskości wątroby

Resuscytacja i postępowanie wstępne

  • Oddziały zapewniające leczenie pacjentów z KŻP powinny mieć doświadczenie w wykonywaniu VBL, zakładaniu tamponady balonowej i leczeniu krwawień z żylaków żołądka.
  • U pacjentów z masywnym krwawieniem należy przetaczać krew, płyki krwi i czynniki krzepnięcia zgodnie z obowiązującycmi lokalnie protokołami postępowania. Należy przy tym pamiętać, że przetoczenie nadmiernej ilości krwi może być równie szkodliwe jak przetoczenie niedostateczne.
    • U pacjentów stabilnych hemodynamicznie zaleca się ograniczenie przetaczania krwi do chwili osiągnięcia stężenia hemoglobiny 7-8 g%.
    • Nie zaleca się przetaczania płytek krwi u pacjentów bez aktywnego krwawienia i stabilnych hemodynamicznie
    • Świeżo mrożone osocze należy przetaczać u pacjentów z:
      • stężeniem fibrynogenu we krwi < 1 g/l lub
      • INR > 1,5
    • W przypadku pacjentów leczonych pochodnymi kumaryny:
      • należy przetoczyć koncentrat kompleksu protrombiny, jeśli aktywnie krwawią
      • postępować zgodnie z obowiązującymi lokalnie procedurami dotyczącymi takich pacjentów, jeśli krwawienie ustało

Czas wykonania badania endoskopowego

  • U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z aktywnym krwawieniem badanie endoskopowe należy wykonać niezwłocznie po przeprowadzeniu resuscytacji.
  • U wszystkich pozostałych należy przeprowadzić badanie w ciągu 24 h od przyjęcia do szpitala.

Opanowanie krwawienia

  • Zaleca się podanie antybiotyku każdemu pacjentowi z udowodnionym lub podejrzewanym krwawieniem
  • U każdego pacjenta należy podawać leki wazokonstrykcyjne - somatostatynę lub terlipresynę, a w przypadku ich braku oktreotyd - od momentu powstania podejrzenia krwawienia do chwili jego zatrzymania lub do 5 dni.
  • Jako metodę leczenia endoskopowego zaleca się VBL
  • Po uzyskaniu hemostazy należy rozważyć, w zależności od lokalnych możliwości, wczesne (< 72 h od chwili pierwszego krwawienia) wykonanie TIPSS u pacjentów w klasie B wg. klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh (C-T-P) z aktywnym krwawieniem oraz tych w klasie C z liczbą punktów < 14
  • NIE zaleca się podawania inhibitorów pompy protonowej, o ile nie ma do tego innych wskazań.

Postępowanie w razie niepowodzenia próby opanowania krwawienia

  • W przypadku trudności z opanowaniem krwawienia należy założyć sondę Sengstakena-Blakemora do czasu wykonania kolejnego badania endoskopowego, wykonania TIPSS lub zabiegu operacyjnego, w zależności od lokalnych możliwości i doświadczenia.
  • Czas ten należy poświęcić na poszukiwanie specjalistycznej pomocy i ewentualne przeniesienie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w leczeniu KŻP.

Wtórna profilaktyka krwawienia z żylaków

  • W profilaktyce wtórnej zaleca się połączenie VBL z podawaniem NSBB.
    • Po uwzględnieniu preferencji pacjenta i ocenie klinicznej alternatywą może być monoterapia.
    • Jeśli jako profilaktyka wtórna podawane są NSBB w monoterapii nie ma konieczności wykonywania kontrolnych gastroskopii, o ile nie będdzie tego wymagać sytuacja kliniczna
  • Zabiegi VBL powinny być wykonywane co 2-4 tygodnie aż do całkowitego wyeradykowania żylaków
    • Po zakończeniu cyklu leczenia VBL pacjent powinien być skontrolowany po 3 miesiącach, a następnie w odstępach 6-miesięcznych
    • Każdy nawrotowy żylak powinien zostać podwiązany
  • NIE zaleca się stosowania inhibitorów pompy protonowej o ile nie ma innych wskazań.
  • W przypadku nawrotu krwawienia pomimo profilaktyki wtórnej wskazane jest wykonanie TIPSS
  • Jeśli TIPSS nie może zostać wykonany u pacjenta w klasie A lub B wg. C-T-P, zaleca się wykonanie zabiegu wytworzenia przetoki naczyniowej, jeśli pozwalają na to lokalne możliwości i doświadczenie.

Postępowanie w krwawieniu z żylaków żołądka

Opanowanie krwawienia

  • W przypadku GOV-1 - postępowanie jak w KŻP
  • W przypadku GOV-2 i IGV - leczenie endoskopowe ze wstrzyknięciem kleju cyjanoakrylowego lub, alternatywnie, trombiny.
  • W zależności od lokalnych możliwości i oceny klinicznej rozważyć można wykonanie TIPSS

Postępowanie w razie niepowodzenia próby opanowania krwawienia

  • W przypadku GOV i IGV-1 - tamponada balonowa do czasu ostatecznego leczenia
  • Leczeniem pierwszego rzutu jest wykonanie TIPSS, o ile to możliwe
  • W razie braku możliwości wykonania TIPSS:
    • chirurgiczne wytworzenie przetoki naczyniowej lub
    • zabiegu wstecznej przezżylnej obliteracji z okluzją balonową (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration, B-RTO)

Profilaktyka wtórna krwawienia z żylaków żołądka

Zobacz także

Bibliografia