Niedokrwienie okrężnicy - wytyczne ACG (2015)

Z GastroWiki
Skocz do: nawigacja, szukaj

Niedokrwienie okrężnicy - wytyczne American College of Gastroenterology (2015).

Niedokrwienie okrężnicy (Colonic Ischemia, CI) jest stanem, w którym dopływ krwi do tego narządu obniża się do poziomu nie wystarczającego do podtrzymania metabolizmu komórkowego.

Epidemiologia

Zapadalność na CI w Stanach Zjednoczonych wynosi ok. 17,7/100.000; CI jest przyczyną 9-24% hospitalizacji z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zapadalność wśród kobiet jest ok. 2-3 razy większa niż wśród mężczyzn. Śmiertelność wynosi ok. 4-10%. Izolowane prawostronne niedokrwienie okrężnicy (Isolated Right-Sided Colonic Ischemia; IRCI) wiąże się z wyższą śmiertelnością. Większość przypadków ma przebieg łagodny; ciężka postać zgorzelinowa występuje u około 10% pacjentów, a postać piorunująca z zajęciem całej okrężnicy u ok. 2,5%. Niedokwienie odbytnicy zdarza się bardzo rzadko ze względu na jej względnie bogate unaczynienie.

Patofizjologia

Jelito grube jest szczególnie podatne ze względu na względnie niski przepływ krwi, unikatowy dla tego narządu fizjologiczny spadek przepływu w okresach wzmożonej aktywności oraz jego podatność na stymulację autonomiczną. Uraz jelita grubego jest wynikiem zarówno hipoperfuzji jak i reperfuzji

Typ I

  • Lokalne zaburzenia przepływu krwi przez drobne naczynia krezkowe, na ogół nie wiążące się z ich zwężeniam bądź zamknięciem
  • Najczęściej przyczyna pozostaje nieustalona

Typ II

  • Systemowe zaburzenia krążenia krwi prowadzące do uogólnionej hipoperfuzji tkanek
  • Przyczyna jest zwykle znana (spadek ciśnienia tętniczego, spadek rzutu serca, zabiegi na aorcie)

Wystąpienie IRCI może zapowiadać ostre niedokrwienie krezki, dlatego jego podejrzenie stnowi, w odróżnieniu od pozostałych form CI, wskazanie do wykonania badań naczyniowych.

Czynniki ryzyka

  • Choroby układu sercowo-naczyniowego
  • Cukrzyca
  • Zespół jelita drażliwego i zaparcie
  • Trombofilia
  • Zabiegi chirurgiczne wiążące się ze spadkiem przepływu w tętnicy krezkowej dolnej
  • Rak jelita grubego (niedokwienie występuje zwykle proksymalnie do guza)
  • Leki powodujące zaparcie, immunomodulatory (inhibitory TNF-α, interferon β), narkotyki (amfetamina, kokaina)
  • Przewlekłe choroby nerek i POChP wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu pacjentów z CI.

U młodych pacjentów oraz w przypadku nawracającego CI należy wykonać diagnostykę w kierunku trombofilii. W przypadku podejrzenia zatoru wskazana może być konsultacja kardiologiczna.

Obraz kliniczny

Objawy

  • Nagły ból brzucha o charakterze skurczu, umiarkowanie nasilony, zwykle w lewym dolnym kwadrancie brzucha
  • Nagłe parcie na stolec
  • Krwiste wypróżnienie bądź biegunka z domieszką krwi w stolcu ciągu 24 godzin od początku objawów

Powyższe trzy objawy występują w podanej sekwencji u ponad połowy pacjentów.

  • Rzadziej występujące objawy, to nudności i wymioty, biegunka bez domieszki krwi, zawroty głowy, omdlenie
  • Tylko u 25-46% pacjentów z IRCI występuje krwawienie z odbytu. Dlatego rozpoznanie to powinno być brane pod uwagę u pacjentów z nagłym, silnym bólem brzucha bez krwawienia z odbytu ani biegunki, z czynnikami ryzyka CI, takimi jak dializy, posocznica, wstrząs i hipotensja
  • Objawy ustępują zwykle po 2-3 dniach, a jelito goi się w ciągu 1-2 tygodni; w ciężkich przypadkach gojenie może zająć do 6 miesięcy, ale pacjent pozostaje przez ten czas bezobjawowy

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne służą głównie nie postawieniu rozpoznania, ale określeniu stopnia ciężkości choroby. U pacjentów z podejrzeniem CI zaleca się wykonanie następujących badań:

Krew
  • Albumina
  • Amylaza
  • Morfologia
  • Elektrolity i dwuwęglany
  • Kinaza kreatyninowa
  • Mleczany
  • Dehydrogenaza mleczanowa
Kał
  • Toksyna Clostridium difficile
  • Posiew (jedną z przyczyn CI może być infekcja E. coli O157:H7)
  • Jaja pasożytów

Badania obrazowe

Wyniki badań obrazowych nie są wystarczająco specyficzne by jedynie na ich podstawie rozpoznać CI. Pozwalają jednak na wykluczenie innym stanów, uprawdopodobniają diagnozę i pozwalają określić lokalizację zmian.

  • U pacjenta z podejrzeniem niedokrwienia jelita grubego należy wykonać badanie CT z kontrastem dożylnym i doustnym w celu określenia zaięgu i fazy zmian.
  • Ojawy sugerujące niedokrwienie okrężnicy:
    • pogrubienie ściany jelita
    • obrzęk błony śluzowej
    • wyciski palczaste
    • rozdęcie okrężnicy
    • gaz w ścianie jelita (pneumatoza)
  • U każdego pacjenta z podejrzeniem IRCI oraz u każdego, u ktorego nie można wykluczyć ostrego niedokrwienia krezki, należy wykonać wielofazową angiografię CT (Multiphasic CT Angiography, MCA)[1] - u części pacjentów wystąpienie IRCI zapowiada wystąpienie w bliskiej przyszłości ostrego niedokrwienia krezki, a badanie naczyniowe ujawnia zakrzepy w obrębie tętnicy krezkowej górnej. U pozostałych pacjentów nie ma potrzeby wykonywania badania naczyniowego.
  • Stwierdzenie w badaniu CT bądź MRI pneumatozy lub gazu w żyłach krezkowych/żyle wrotnej sugeruje pełnościenną martwicę jelita (z ok. 80% prawdopodobieństwem).
  • U pacjenta, u którego CI może być objawem wskazującym na ostre niedokrwienie krezki (np. IRCI, silny ból brzucha bez krwawienia, migotanie przedsionków) i u którego MCA nie wykazała niedrożności naczyń, należy rozważyć wykonanie klasycznej angiografii trzewnej.
  • Badanie MRI ma prawdopodobnie podobną czułość i specyficzność jak CT. Wskazaniami do jego wykonania mogą być chęć uniknięcia narażenia pacjenta na promieniowanie rentgenowskie oraz jego uczulenie na kontrast.

Kolonoskopia

  • Kolonoskopia powinna być wykonana w ciągu 48 godzin od zgłoszenia się pacjenta.
  • Podczas badania należy unikać insuflacji jelita. Do insuflacji należy używać CO2 o ile tylko jest dostępny.
  • U pacjentów z CT o ciężkim przebiegu należy wykonać badanie CT w celu określenia lokalizacji zmian chorobowych. Kolonoskopia służy w takim przypadku wyjaśnieniu natury zmian stwierdzanych w CT i powinna być przerwana po osiągnięciu ich dystalnej granicy.
  • Podczas kolonoskopii należy pobrać wycinki ze zmian. Wyjątkiem od tej zasady jest podejrzenie martwicy ściany jelita.
  • Kolonoskopii nie należy wykonywać u pacjentów z podejrzeniem zapalenia otrzewnej ani u tych z objawami pełnościennej martwicy jelita.
  • Objawy sugerujące CI:
    • Obrzęk, odcinkowe zaczerwienienie i kruchość błony śluzowej
    • Rozproszone owrzodzenia, podłużne owrzodzenia (single stripe sign)
    • Wybroczyny na przemian z bladą śluzówką, pęcherze krwotoczne
    • Zmiany mają charakter odcinkowy, a ich granica jest ostra

Histopatologia

Zmiany zależne są od czasu trwania niedokrwienia i stopnia jego ciężkości.

  • Wybroczyny w błonie śluzowej i podśluzowej
  • Obrzęk błony śluzowej i podśluzowej
  • Częściowa martwica i owrzodzenia błony śluzowej
  • Zakrzepy fibrynowe we włośniczkach, naciek granulocytów
  • Martwica i komórki-duchy (ghost cells) - objawy najbardziej specyficzne, ale rzadko spotykane
  • Makrofagi obładowane żelazem
  • W cięższych przypadkach włóknienie w obrębie błony podśluzowej i błony rzekome
  • W ciężkich przypadkach bliznowacenie błony mięśniowej z wytworzeniem zwężenia (najczęściej bezobjawowego)

Powikłania

  • Pełnościenna martwica prowadząca do perforacji
  • Objawowe zwężenie jelita
  • Postać piorunująca niedokrwienia z zajęciem całej okrężnicy - występuje zwykle typowa triada objawów, ale ból jest silny i towarzyszy mu obrona mięśniowa, a stan pacjenta się pogarsza

Postępowanie

Schemat CI.png

Pobierz jako PDF

  • Określając stopień ciężkości CI należy kierować się kryteriami przedstawionymi na powyższym schemacie
  • Większość przypadków CI ustępuje samoistnie i nie wymaga specyficznego leczenia
  • Wstępne postępowanie u pacjentów hospitalizowanych polega na zastosowaniu:
    • diety ścisłej
    • nawodnienia dożylnego
    • leczenia ewentualnych zaburzeń stanowiących podłoże dla wystąpienia CI
    • całkowitego żywienia pozajelitowego w przypadkach przedłużającej się choroby
  • W przypadkach o przebiegu umiarkowanym bądź ciężkim należy rozważyć rozpoczęcie antybiotykoterapii
    • Brak jest badań klinicznych, których wyniki wskazywałyby jednoznacznie, u których pacjentów stosować antybiotykoterapię, jakich antybiotyków używać i jak długo utrzymywać leczenie
    • ACG zaleca podawanie leku skierowanego przeciw bakteriom beztlenowym (np. metronidazol) w połączeniu z fluorochinolonem, aminoglikozydem bądź cefalosporyną III generacji
    • Antybiotykoterapia powinna być prowadzona przez co najmniej 72 h. Po tym czasie należy ponownie ocenić stan pacjenta - jeśli uległ poprawie, należy rozważyć leczenie 7-dniowe, jeśli nie poprawił się, należy rozważyć skorzystanie z konsultacji specjalisty chorób zakaźnych w celu modyfikacji schematu antybiotykoterapii.
  • Pacjenci z chorobą o przebiegu umiarkowanym bądź ciężkim wymagają konsultacji chirurgicznej
  • Leczenie chirurgiczne należy brać pod uwagę u pacjentów z:
    • hipototonią, tachykardią i bólem brzucha bez towarzyszącego krwawienia z odbytnicy
    • IRCI i CI obejmującym całą okrężnicę
    • pełnościenną martwicą jelita
    • Ostre wskazania do leczenia chirurgicznego:
      • objawy zapalenia otrzewnej
      • masywny krwotok
      • piorunujące zapalenie całej okrężnicy z lub bez jej toksycznego rozdęcia
      • wykazanie przez badania obrazowe obecności gazu w żyle wrotnej lub w ścianie jelita
      • pogarszanie się stanu klinicznego pacjenta
    • Podostre wskazania do leczenia chirurgicznego:
      • brak odpowiedzi na leczenie ostrego odcinkowego niedokrwienia okrężnicy przez 2-3 tygodnie z utrzymywaniem się objawów bądź utrzymywaniem się kolopatii z utratą białka
      • nawroty posocznicy pomimo widocznego zdrowienia jelita
    • Przewlekłe wskazania do leczenia chirurgicznego:
      • objawowe zwężenie okrężnicy
      • objawowe odcinkowe zapalenie okrężnicy
    • Do oceny ryzyka śmiertelności okołooperacyjnej zaleca się stosowanie Punktacji Ryzyka Śmiertelności w Przebiegu Niedokrwiennego Zapalenia Okrężnicy (Ischemic Colitis Mortality Risk Score, ICMR)


Ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej
Czynniki ryzyka
  Niewydolność serca (EF < 20%)
  Ostra niewydolność nerek
  Totalna bądź subtotalna kolektomia
  Stęzenie mleczanów > 2,5 mmol/l
  Konieczność wlewu katecholamin przed lub podczas operacji
Liczba czynników ryzyka Śmiertelność
0 10,5%
1 28,9%
2 37,1%
3 50,0%
4 76,7%
5 100,0%


Ponieważ przyczyną niedokrwienia może być rak okrężnicy, u pacjentów, u których nie były wykonywane regularnie badania przesiewowe należy w kilka tygodni po powrocie do zdrowia wykonać kolonoskopię.

Uwagi

  1. U 10% bezobjawowych osób po 60 r. ż. angiografia wykazuje niedrożność tętnicy krezkowej dolnej, dlatego stwierdzenie tej nieprawidłowości ma niepewne znaczenie.

Bibliografia