Achalazja - wytyczne ACG (2013)

Achalazja - wytyczne American College of Gastroenterology z sierpnia 2013.

Definicja i epidemiologia

Achalazja jest pierwotnym zaburzeniem czynności ruchowej przełyku charakteryzującym się niedostatecznym rozkurczem dolnego zwieracza (lower esophageal sphincter, LES) i brakiem perystaltyki przełyku.

Choroba występuje jednakowo często u mężczyzn i u kobiet. Zapadalność wynosi ok. 1 przypadku na 100 000 osób, a chorobowość 10 przypadków/100 000 osób. Szczyt zachorowań przypada między 30. a 60. rokiem życia.

Diagnostyka i rozpoznanie

Podstawą rozpoznania achalazji jest wynik badania manometrycznego przełyku, a gastroskopia i badanie radiologiczne są jedynie badaniami uzupełniającymi, gdyż żadne z nich nie ma czułości wystarczającej do samodzielnego potwierdzenia diagnozy: czułość gastroskopii wynosi jedynie ok. 33%, a czułość badania radiologicznego ok. 66%.

• Achalazję należy podejrzewać u pacjentów z dysfagią podczas połykania pokarmów stałych i płynnych oraz z regurgitacją, nie poddającymi się próbie leczenia właściwą dawką inhibitora pompy protonowej.
• U wszystkich pacjentów z podejrzeniem achalazji, u których podczas gastroskopii lub badania radiologicznego nie stwierdzono mechanicznego upośledzenia drożności, przed postawieniem rozpoznania achalazji powinno się wykonać manometrię przełyku.
• Wykonanie badania z barytem w celu oceny opróżniania przełyku oraz morfologii połączenia przełykowo-żołądkowego (gastro-esophageal junction, GEJ) zalecane jest u pacjentów z niejednoznacznym wynikiem badania manometrycznego przełyku
• U wszystkich pacjentów z achalazją zalecana jest endoskopowa ocena połączenia przełykowo-żołądkowego i wpustu dla wykluczenia pseudoachalazji.

Manometria przełyku

W diagnostyce achalazji zastosowanie ma zarówno manometria standardowa jak i manometria wysokiej rozdzielczości (high resolution manometry, HRM). HRM umożliwia łatwiejsze i bardziej powtarzalne określenie podtypu achalazji.

Wynik manometrii w achalazji:

• brak perystaltyki przełyku
  • całkowity brak skurczów perystaltycznych (podtyp I)
  • jednoczesne wielopoziomowe skurcze o amplitudzie < 40 mmHg (podtyp II)
  • jednoczesne wielopoziomowe skurcze lub fala perystyltyczna o amplitudzie > 40 mmHg (podtyp III, krzepka achalazja)
• Niepełny rozkurcz LES (ze zwiększonym spoczynkowym napięciem zwieracza lub bez)

Badanie radiologiczne

Za rozpoznaniem achalazji przemawia wynik badania radiologicznego, które wykazuje:

• poszerzenie przełyku
• zwężenie GEJ z obrazem "ptasiego dzioba"
• brak perystaltyki przełyku
• spowolnione opróżnianie przełyku z barytu

Oprócz diagnostyki, badanie radiologiczne z kontrastem przydatne jest przy wyborze metody leczenia uwidaczniając kręty przebieg i zagięcia przełyku oraz jego znaczne poszerzenie. Z kolei wykonanie badania radiologicznego z kontrastem po leczeniu pozwala na ocenę skuteczności terapii (ocena opróżniania przełyku, timed barium esophagram, TBE).

Endoskopia

Podstawową rolą badania endoskopowego w diagnostyce achalazji jest wykluczenie zwężenia mechanicznego oraz pseudoachalazji. Typowe dla achalazji objawy w postaci poszerzenia przełyku z zaleganiem w nim pokarmu śliny oraz zaciśnięcia GEJ cechują się niską czułością.

W przypadku stwierdzenia typowych objawów achalazji nie ma potrzeby pobierania wycinków. Jeśli zostaną one pobrane w przypadkach wątpliwych, ich badanie może wykazać naciek eozynofili bardzo trudny do odróżnienia od analogicznego nacieku w przebiegu zapalenia eozynofilowego, będącego również przyczyną dysfagii. W takiej sytuacji badaniem różnicującym jest manometria.

Jeśli przejście przez GEJ wiąże się z wyczuwaniem silnego oporu należy podejrzewać pseudoachalazję (w achalazji oporu się nie wyczuwa lub jest on niewielki).

Bibliografia

• Howard P.J. , Maher L. , Pryde A., Cameron E.W.J., Heading R.C. Five year prospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. "Gut". 1992; 33. str. 1011 – 5.
• Vaezi Michael F., Pandolfino John E., Vela Marcelo F. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Achalasia. "American Journal of Gastroenterology". 2013-08. 108(8). str. 1238-1249. doi: 10.1038/ajg.2013.196