Tekst źródłowy strony Endoskopia u pacjentów leczonych lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi - wytyczne BSG i ESGE (2021)

'''Endoskopia u pacjentów leczonych lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi''' - wytyczne British Society of Gastroenterology i European Society of Gastrointestinal Endoscopy (2021)

=Procedury planowe=
==Kwas acetylosalicylowy (ASA)==
Zaleca się utrzymanie leczenia ASA we wszystkich procedurach z wyjątkiem ampullektomii.

==Antagoniści receptora P2Y12==
# Zaleca się utrzymanie leczenia antagonistami receptora P2Y12, czy to jako jedynym lekiem czy jako elementem podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (DAPT, double antiplatelet therapy), we wszystkich procedurach niskiego ryzyka.
# W przypadku procedur wysokiego ryzyka u pacjentów z niskim ryzykiem zakrzepowym zaleca się przerwanie leczenia na 7 dni przed zabiegiem. U pacjentów wymagających DAPT zaleca się utrzymanie podawania ASA.
# W przypadku procedur wysokiego ryzyka u pacjentów z wysokiem ryzykiem zakrzepowym zaleca się utrzymanie podawanie ASA oraz konsultację kardiologa inwazyjnego w kwestii ryzyka/korzyści przerwania podawania antagonistów receptora P2Y12.

[[Plik:Antykoagulacja 2021 1.png|550px]]

[[Media:Antykoagulacja 2021 1.pdf|Pobierz jako PDF]]

==Leki przeciwzakrzepowe==
===Procedury niskiego ryzyka===
====Pochodne kumaryny====
# W przypadku procedur niskiego ryzyka zaleca się utrzymanie leczenie pochodnymi kumaryny. W ciągu tygodnia poprzedzającego badanie powinna zostać sprawdzona wartość INR dla upewnienia się, że nie przekracza zakresu terapeutycznego.
# Jeśli INR przekracza zakres terapeutyczny, ale jest mniejszy od 5, należy skorygować dawkę leku tak, by wartość INR powróciła do zakresu terapeutycznego.
# Jeśli wartość INR przekracza 5 należy odroczyć procedurę endoskopową i skierować pacjenta do właściwego specjalisty na konsultację.
====Bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC)====
W dniu zabiegu należy pominąć poranną dawkę leku.

[[Plik:Antykoagulacja 2021 2.png|550px]]

[[Media:Antykoagulacja 2021 2.pdf|Pobierz jako PDF]]

===Procedury wysokiego ryzyka===
====Pochodne kumaryny====
# W przypadku pacjentów z niskim ryzykiem zakrzepowym:
#* Należy przerwać podawania pochodnej kumaryny na 5 dni przed zabiegiem. Konieczna jest kontrola INR dla upewnienia się, że nie przekracza on 1,5.
#* Podawanie leku w dotychczasowej dawce należy wznowić wieczorem w dniu zabiegu.
#* W tydzień po zabiegu należy sprawdzić czy INR powrócił do zakresu terapeutycznego.
# W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowym:
#* Pochodna kumaryny powinna być odstawiona na 5 dnie przed zabiegiem
#* Dwa dni po przerwaniu leczenia należy rozpocząć podawanie heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) w dawcę terapeutycznej
#* Ostatnia dawka LMWH powinna być podana na co najmniej 24 godziny przed zabiegiem
#* Należy sprawdzić, czy wartość INR nie przekracza 1,5.
#* Podawanie leku w dotychczasowej dawce należy wznowić wieczorem w dniu zabiegu.
#* Podawanie LMWH należy wznowić w następnym dniu po zabiegu.
#* Podawanie LMWH należy kontynuować do czasu, gdy INR znajdzie się w zakresie terapeutycznym.
====Bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC)====
# Ostatnia dawka leku powinna być przyjęta na 3 dni przed zabiegiem.
# U pacjentów z eGFR w zakresie 30-50 ml/min ostatnia dawka dabitraganu powinna być przyjęta na 5 dni przed zabiegiem. W przypadku pacjentów z szybko pogarszającą się czynnością nerek należy zasięgnąć konsultacji hematologa.
# Do podawania leku należy wrócić w 2-3 dni po zabiegu. W przypadku ESD można rozważyć wydłużenie tego czasu do 7 dni. 

[[Plik:Antykoagulacja 2021 3.png|550px]]

[[Media:Antykoagulacja 2021 3.pdf|Pobierz jako PDF]]

=Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego=
# Zaleca się rozważenie stałego przerwania leczenia ASA w profilaktyce pierwotnej.
# Nie zaleca się rutynowego przerywania leczenia ASA podawanego w profilaktyce wtórnej. W przypadku, gdy leczenie przerwano powinno zostać ono wdrożone niezwłocznie po osiągnięciu hemostazy lub gdy brak jest dowodów na utrzymywanie się krwawienia.
# Rekomenduje się utrzymanie, o ile to możliwe, podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (DAPT, double antiplatelet therapy) u pacjentów ze stentami założonymi do naczyń wieńcowych, a postępowanie powinno być konsultowane z kardiologiem inwazyjnym. W przypadku masywnego krwawienia rekomenduje się utrzymanie leczenia ASA jeśli odstawiono antagonistę receptora P2Y12. Jeśli leczenie antagonistą receptora P2Y12 jest nadal konieczne, powinno ono zostać przywrócone w ciągu 5 dni.
# Rekomenduje się odstawienie doustnych antykoagulantów i wyrównanie zaburzeń krzepnięcia z uwzględnieniem ciężkości krwawienia i ryzyka zakrzepowego w porozumieniu z kardiologiem/hematologiem. Wyrównywanie koagulopatii nie powinno opóźniać leczenia endoskopowego.
# U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie przyjmujących antagonistów witaminy K zaleca się podanie czteroczynnikowego koncentratu kompleksu protrombiny (PCC, prothrombin complex concentrate) lub, jeśli jest niedostępny, świeżo mrożonego osocza. 
# U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie przyjmujących bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC, direct-cating oral anticoagulants) sugeruje się podanie leków odwracających ich działanie: idarucizumabu u leczonych dabigatranem i andexanetu u leczonych anty-czynnikiem Xa<ref>Apiksaban, Edoksaban, Rywaroksaban</ref>. Jeśli andexanet jest niedostępny sugeruje się podanie dożylne PCC.
# Rekomenduje się powrót do leczenia przeciwzakrzepowego po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego u pacjentów ze wskazaniami do takiego długoterminowego leczenia. U pacjentów z niskim ryzykiem zakrzepowym zaleca się powrót do leczenia tak szybko jak to możliwe po 7 dniach od jego przerwania. U pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowym rekomenduje się wcześniejszy powrót do leczenia przeciwzakrzepowego z pomostowym leczeniem heparyną, najlepiej w ciągu 3 dni.

=Nazwy leków=
*Apiksaban: Eliquis.
*Dabigatran: Pradaxa.
*Edoksaban: Lixiana.
*Klopidogrel: Agergex, Areplex, Grepid, Pegorel, Plavix, Plavocorin, Trombex, Vixam, Zyllt.
*Prasugrel: Bewim, Efient.
*Rywaroksaban: Xarelto.
*Tikagrelor: Brilique.


== Przypisy ==
<references />

== Bibliografia ==
*Andrew M Veitch, Franco Radaelli, Raza Alikhan i in. [https://gut.bmj.com/content/gutjnl/70/9/1611.full.pdf ''Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update'']. Gut, 2021, 70, s. 1611-28. doi:10.1136/gutjnl-2021-325184

{{DEFAULTSORT:Przeciwpłytkowymi}}
[[Kategoria:Standardy, wytyczne i zasady postępowania]]
[[Kategoria:British Society of Gastroenterology]]
[[Kategoria:European Society of Gastrointestinal Endoscopy]]
[[Kategoria:Wszystkie artykuły]]