Krwawienie z żylaków przełyku - wytyczne polskie (2014): Różnice pomiędzy wersjami
m (Gpool przeniósł stronę Krwawienie z żylaków przełyku do Żylaki przełyku) |
Nie podano opisu zmian |
||
Linia 1: | Linia 1: | ||
'''Zapobieganie i leczenie krwawień z żylaków''' - rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa. | |||
== Rozpoznanie żylaków przełyku i krwawienia == | |||
dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa. | Podstawą rozpoznania żylaków przełyku jest wykonanie gastroskopii. | ||
w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub | |||
żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w | U wszystkich pacjentów z marskością wątroby należy wykonać gastroskopię w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w następujących odstępach czasu: | ||
następujących odstępach czasu: | *co 3 lata u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, bez żylaków w ostatnim badaniu | ||
żylaków w ostatnim badaniu | *co 2 lata w przypadku stwierdzenia małych żylaków | ||
3-stopniowej: | *co roku w przypadku dekompensacji marskości wątroby | ||
powierzchnię błony śluzowej | |||
mm). | W endoskopowej ocenie żylaków zalecane jest stosowanie skali 3-stopniowej: | ||
*małe (do 5 mm), o prostym przebiegu, nieznacznie uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej | |||
bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe | *średnie, kręte, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku | ||
żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok. | *duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku | ||
Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków: | |||
czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków) | W praktyce można podzielić żylaki na małe (do 5 mm) i duże (ponad 5 mm). | ||
Childa-Turcotte'a-Pugh | |||
żylnego (HVPG) > 12 mmHg | Objawy aktywnego bądź przebytego krwawienia: | ||
jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z | *aktywne krwawienie z żylaka | ||
żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też | *zmiana typu "białego czopa" (czop fibrynowy) na żylaku | ||
wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości.</p><h2>Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków</h2><div style="text-align: center;"><img style="width: 449px; height: 449px;" | *skrzep widoczny na żylaku | ||
*brak innych niż żylaki zmian, które mogłyby być źródłem krwawienia | |||
== Ocena ryzyka krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby == | |||
Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok. Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków: | |||
*wielkość żylaków (duże, a nie średnie czy małe) | |||
*oznaki zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków w postaci czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków) | |||
*zaawansowana niewydolność wątroby (klasa B lub C w [[klasyfikacja Childa-Turcotte'a-Pugh|klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh]], niezależnie od wielkości żylaków | |||
*wysokie ciśnienie w żyle wrotnej lub wątrobowy gradient ciśnienia żylnego (HVPG) > 12 mmHg | |||
*Wystąpienie '''przynajmniej jednego''' z tych czynników jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości. | |||
</p><h2>Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków</h2><div style="text-align: center;"><img style="width: 449px; height: 449px;" | |||
alt="" | alt="" | ||
src="../images/Schemat_prof_zyl.png" /><br /><div style="text-align: left;"><a href="../downloads/Schemat_profilaktyka_z%CC%87ylako%CC%81w.pdf" | src="../images/Schemat_prof_zyl.png" /><br /><div style="text-align: left;"><a href="../downloads/Schemat_profilaktyka_z%CC%87ylako%CC%81w.pdf" |
Wersja z 12:36, 3 lip 2015
Zapobieganie i leczenie krwawień z żylaków - rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa.
Rozpoznanie żylaków przełyku i krwawienia
Podstawą rozpoznania żylaków przełyku jest wykonanie gastroskopii.
U wszystkich pacjentów z marskością wątroby należy wykonać gastroskopię w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w następujących odstępach czasu:
- co 3 lata u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, bez żylaków w ostatnim badaniu
- co 2 lata w przypadku stwierdzenia małych żylaków
- co roku w przypadku dekompensacji marskości wątroby
W endoskopowej ocenie żylaków zalecane jest stosowanie skali 3-stopniowej:
- małe (do 5 mm), o prostym przebiegu, nieznacznie uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej
- średnie, kręte, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku
- duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku
W praktyce można podzielić żylaki na małe (do 5 mm) i duże (ponad 5 mm).
Objawy aktywnego bądź przebytego krwawienia:
- aktywne krwawienie z żylaka
- zmiana typu "białego czopa" (czop fibrynowy) na żylaku
- skrzep widoczny na żylaku
- brak innych niż żylaki zmian, które mogłyby być źródłem krwawienia
Ocena ryzyka krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby
Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok. Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków:
- wielkość żylaków (duże, a nie średnie czy małe)
- oznaki zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków w postaci czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków)
- zaawansowana niewydolność wątroby (klasa B lub C w klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh, niezależnie od wielkości żylaków
- wysokie ciśnienie w żyle wrotnej lub wątrobowy gradient ciśnienia żylnego (HVPG) > 12 mmHg
- Wystąpienie przynajmniej jednego z tych czynników jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości.
Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków
alt=""
src="../images/Schemat_prof_zyl.png" />target="_blank">Pobierz
schemat jako PDF</a>Nie zaleca się stosowania nieselektywnych β-blokerów
dla zapobiegania powstawaniu żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. W przypadku rozpoznania małych żylaków przełyku, nieselektywne β-blokery powinny być stosowane jedynie u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci z dużymi żylakami wymagają prewencji pierwotnej krwawienia z zastosowaniem
nieselektywnych β-blokerów.
Dawkowanie β-blokerów:
- Propranolol: dawka początkowa 2 x 20 mg/d, następnie zwiększanie do maksymalnej tolerowanej dawki bądź 2 x 160 mg/d. Można podawać preparat o przedłużonym działaniu raz dziennie, wieczorem.
- Karwedilol (znacznie obniża ciśnienie tętnicze, więc preferowany jest u pacjentów z nadciśnieniem): dawka początkowa 6,25 mg/d, zwiększana stopniowo do 12,5 mg/d.
Leczenie β-blokerem nie powinno być przerywane. U leczonych pacjentów nie ma potrzeby wykonywania okresowych gastroskopii.
U pacjentów, którzy nie tolerują leczenia β-blokerami zaleca
się opaskowanie żylaków przełyku, jako prewencji pierwotnej
krwawienia. Po profilaktycznym opaskowaniu żylaków kontrolne gastroskopie
powinny być wykonywane co 6 miesięcy.
Nie zaleca się stosowania w prewencji pierwotnej krwawienia z
żylaków nitratów, skleroterapii ani TIPS. W profilaktyce pierwotnej nie
należy też łączyć leczenia β-blokerami i opaskowania.
Leczenie krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka
Zabezpieczenie dróg oddechowych
Intubację dotchawiczą należy rozważyć u pacjentów z:- Zaburzeniami świadomości
- Masywnym krwotokiem wymagającym pilnej endoskopii
Próba stabilizacji układu krążenia.
- Dostęp dożylny powinien być zabezpieczony przez dwa cewniki o dużej średnicy
- Średnie ciśnienie krwi powinno być utrzymywane w zakresie 80-100 mmHg, a częstość tętna ≤ 100
- W przypadku przetaczania krwi stężenie hemoglobiny/hematokryt nie powinny przekraczać 7-8 g%/25% (należy jednak uwzględnić wiek chorego i choroby współistniejące)
- Nie należy podawać świeżo mrożonego osocza ani koncentratu płytek krwi w celu korekcji zaburzeń krzepnięcia
Od chwili pojawienia się objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy podawać leki wazoaktywne
- Somatostatyna (u pacjentów starszych, z chorobami serca): bolus 250 μg i.v., następnie wlew 250-500 μg/h
- Oktreotyd: bolus 50 μg i.v., następnie wlew 50 μg/h
- Terlipresyna: 2 mg i.v. co 4 godziny przez 24-48 h, następnie 1 mg co 4 h
- Podawanie leku powinno być przerwane po wykluczeniu krwawienia z żylaków; w przeciwnym razie powinno być kontynuowane tak, by trwało łącznie 3-5 dni. Po przerwaniu podawania leku wazoaktywnego należy włączyć do leczenia β-bloker.
U każdego pacjenta z marskością wątroby i krwawieniem z górnego
odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć profilaktykę
antybiotykową trwającą do 7 dni- fluorochinolony dożylnie lub doustnie, np. ciprofloksacyna 400
mg/d i.v. lub norfloksacyna 2 x 400 mg p.o. (klasa A w
klasyfikacji C-T-P) - ceftriakson dożylnie, 1-2 g/d i.v. (klasy B i C)
Tak szybko, jak to tylko możliwe (ale nie później niż po 12 h od
przybycia pacjenta do szpitala) należy wykonać badanie endoskopowe.
Zawsze należy wziąć pod uwagę intubację dotchawiczą przed badaniem.- Wykonanie badania powinno być poprzedzone podaniem leku wazoaktywnego i antybiotyku
- W celu ułatwienia znalezienia źródła krwawienia innego niż żylaki przełyku, należy przed badaniem podać erytromycynę (250 mg w ok. 15-20-minutowym wlewie; gastroskopia powinna odbyć się po ok. 30-60 minutach od zakończenia wlewu)
- W przypadku krwawienia z żylaków przełyku zaleca się ich opaskowanie
- W przypadku krwawienia z żylaków żołądka zaleca się wstrzyknięcie kleju tkankowego (ew. trombiny)
Za niepowodzenie leczenia uznaje się brak zatrzymania krwawienia w
ciągu 24 godzin od przyjęcia lub nawrót istotnego klinicznie
krwawienia w ciągu 5 dni.
- W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego dopuszczalne jest
założenie sondy Sengstakena-Blakemora (lub ekwiwalentnej) na czas nie przekraczający 24 h (napełnia się najpierw jedynie balon
żołądkowy, a jeżeli krwawienie trwa nadal - balon przełykowy)
- Ponowna próba leczenia endoskopowego (w tym implantacja na 7-14 dni stentu SX-Ella Danis)
- TIPS lub leczenie chirurgiczne
Zapobieganie nawrotom krwawienia
Wtórna prewencja krwawienia z żylaków obejmuje jednoczesne stosowanie
β-blokerów i leczenie endoskopowe. Zabiegi endoskopowe powinny być powtarzane aż do czasu całkowitego wyeradykowania żylaków, co 2 (1-4)
tygodnie.
Nie zaleca się stosowania w prewencji wtórnej
skleroterapii - zarówno jako jedynej metody, jak i w połączeniu z
opaskowaniem.
Bibliografia
- ASGE Standards of Practice Comittee, Joo Ha Hwang i in. <a
href="http://www.giejournal.org/article/S0016-5107%2813%2902139-1/fulltext" target="_blank">The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage</a>. Gastrointestinal Endoscopy.2014 vol. 80 (2) pp. 221-227.
DOI:10.1016/j.gie.2013.07.023. - Jorge L. Herrera. Management of Acute Variceal Bleeding. Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 347-357.
- Mariusz Rosołowski i in. <a href="http://www.termedia.pl/Czasopismo/-41/pdf-22688-10?filename=Therapeutic%20and%20prophylactic.pdf">Therapeutic and prophylactic management of bleeding from oesophageal and gastric varices – recommendations of the Working Group of the National Consultant for Gastroenterology.</a> Przegląd Gastroenterologiczny. 9(2), 2014. s. 63-68. DOI: 10.5114/pg.2014.42497
- Douglas A. Simonetto i in. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding. Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 335-345.