Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka - wytyczne BSG (2015): Różnice pomiędzy wersjami
Przejdź do nawigacji
Przejdź do wyszukiwania
Nie podano opisu zmian |
Nie podano opisu zmian |
||
(Nie pokazano 3 pośrednich wersji utworzonych przez tego samego użytkownika) | |||
Linia 1: | Linia 1: | ||
[[Plik:lavori.gif]] | [[Plik:lavori.gif]] | ||
'''Krwawienie z żylaków przełyku''' - wytyczne British Society of Gastroenterology (2015) | '''Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka''' - wytyczne British Society of Gastroenterology (2015) | ||
==Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków== | ==Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków== | ||
Linia 38: | Linia 38: | ||
*Wykonywanie skleroterapii żylaków | *Wykonywanie skleroterapii żylaków | ||
==Postępowanie w krwawieniu z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby== | ==Postępowanie w krwawieniu z żylaków przełyku (KŻP) w przebiegu marskości wątroby== | ||
===Resuscytacja i postępowanie wstępne=== | |||
*Oddziały zapewniające leczenie pacjentów z KŻP powinny mieć doświadczenie w wykonywaniu VBL, zakładaniu tamponady balonowej i leczeniu krwawień z żylaków żołądka. | |||
*U pacjentów z masywnym krwawieniem należy przetaczać krew, płyki krwi i czynniki krzepnięcia zgodnie z obowiązującycmi lokalnie protokołami postępowania. Należy przy tym pamiętać, że przetoczenie nadmiernej ilości krwi może być równie szkodliwe jak przetoczenie niedostateczne. | |||
**U pacjentów stabilnych hemodynamicznie zaleca się ograniczenie przetaczania krwi do chwili osiągnięcia stężenia hemoglobiny 7-8 g%. | |||
**Nie zaleca się przetaczania płytek krwi u pacjentów bez aktywnego krwawienia i stabilnych hemodynamicznie | |||
**Świeżo mrożone osocze należy przetaczać u pacjentów z: | |||
***stężeniem fibrynogenu we krwi < 1 g/l lub | |||
*** INR > 1,5 | |||
**W przypadku pacjentów leczonych pochodnymi kumaryny: | |||
***należy przetoczyć koncentrat kompleksu protrombiny, jeśli aktywnie krwawią | |||
***postępować zgodnie z obowiązującymi lokalnie procedurami dotyczącymi takich pacjentów, jeśli krwawienie ustało | |||
===Czas wykonania badania endoskopowego=== | |||
*U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z aktywnym krwawieniem badanie endoskopowe należy wykonać niezwłocznie po przeprowadzeniu resuscytacji. | |||
*U wszystkich pozostałych należy przeprowadzić badanie w ciągu 24 h od przyjęcia do szpitala. | |||
===Opanowanie krwawienia=== | |||
*Zaleca się podanie antybiotyku każdemu pacjentowi z udowodnionym lub podejrzewanym krwawieniem | |||
*U każdego pacjenta należy podawać leki wazokonstrykcyjne - somatostatynę lub terlipresynę, a w przypadku ich braku oktreotyd - od momentu powstania podejrzenia krwawienia do chwili jego zatrzymania lub do 5 dni. | |||
*Jako metodę leczenia endoskopowego zaleca się VBL | |||
*Po uzyskaniu hemostazy należy rozważyć, w zależności od lokalnych możliwości, wczesne (< 72 h od chwili pierwszego krwawienia) wykonanie TIPSS u pacjentów w klasie B wg. [[Klasyfikacja Childa-Turcotte'a-Pugh|klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh]] (C-T-P) z aktywnym krwawieniem oraz tych w klasie C z liczbą punktów < 14 | |||
*NIE zaleca się podawania inhibitorów pompy protonowej, o ile nie ma do tego innych wskazań. | |||
===Postępowanie w razie niepowodzenia próby opanowania krwawienia=== | |||
*W przypadku trudności z opanowaniem krwawienia należy założyć sondę Sengstakena-Blakemora do czasu wykonania kolejnego badania endoskopowego, wykonania TIPSS lub zabiegu operacyjnego, w zależności od lokalnych możliwości i doświadczenia. | |||
*Czas ten należy poświęcić na poszukiwanie specjalistycznej pomocy i ewentualne przeniesienie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w leczeniu KŻP. | |||
==Wtórna profilaktyka krwawienia z żylaków== | |||
*W profilaktyce wtórnej zaleca się połączenie VBL z podawaniem NSBB. | |||
**Po uwzględnieniu preferencji pacjenta i ocenie klinicznej alternatywą może być monoterapia. | |||
**Jeśli jako profilaktyka wtórna podawane są NSBB w monoterapii nie ma konieczności wykonywania kontrolnych gastroskopii, o ile nie będdzie tego wymagać sytuacja kliniczna | |||
*Zabiegi VBL powinny być wykonywane co 2-4 tygodnie aż do całkowitego wyeradykowania żylaków | |||
**Po zakończeniu cyklu leczenia VBL pacjent powinien być skontrolowany po 3 miesiącach, a następnie w odstępach 6-miesięcznych | |||
**Każdy nawrotowy żylak powinien zostać podwiązany | |||
*NIE zaleca się stosowania inhibitorów pompy protonowej o ile nie ma innych wskazań. | |||
*W przypadku nawrotu krwawienia pomimo profilaktyki wtórnej wskazane jest wykonanie TIPSS | |||
*Jeśli TIPSS nie może zostać wykonany u pacjenta w klasie A lub B wg. C-T-P, zaleca się wykonanie zabiegu wytworzenia przetoki naczyniowej, jeśli pozwalają na to lokalne możliwości i doświadczenie. | |||
==Postępowanie w krwawieniu z żylaków żołądka== | |||
===Opanowanie krwawienia=== | |||
*W przypadku GOV-1 - postępowanie jak w KŻP | |||
*W przypadku GOV-2 i IGV - leczenie endoskopowe ze wstrzyknięciem kleju cyjanoakrylowego lub, alternatywnie, trombiny. | |||
*W zależności od lokalnych możliwości i oceny klinicznej rozważyć można wykonanie TIPSS | |||
===Postępowanie w razie niepowodzenia próby opanowania krwawienia=== | |||
*W przypadku GOV i IGV-1 - tamponada balonowa do czasu ostatecznego leczenia | |||
*Leczeniem pierwszego rzutu jest wykonanie TIPSS, o ile to możliwe | |||
*W razie braku możliwości wykonania TIPSS: | |||
**chirurgiczne wytworzenie przetoki naczyniowej lub | |||
**zabiegu wstecznej przezżylnej obliteracji z okluzją balonową (''Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration'', B-RTO) | |||
===Profilaktyka wtórna krwawienia z żylaków żołądka=== | |||
==Zobacz także== | ==Zobacz także== |
Aktualna wersja na dzień 16:46, 14 lut 2016
Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka - wytyczne British Society of Gastroenterology (2015)
Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków
Badanie endoskopowe
- Badanie endoskopowe w celu wykrycia żylaków przełyku powinni mieć wykonane wszyscy pacjenci w chwili rozpoznania marskości wątroby.
- Wielkość żylaków stopniuje się następująco:
- I stopień - zanikają przy insuflacji przełyku
- II stopień: cechy pośrednie między stopniem I a III
- III stopień: zajmujące całe światło
- Jeśli podczas pierwszej gastroskopii nie stwierdzi się obecności żylaków, kolejne badania powinny być wykonywane w odstępach 2-3-letnich.
- W przypadku stwierdzenia żylaków I stopnia badania endoskopowe należy wykonywać w odstępach rocznych
- Wielkość żylaków stopniuje się następująco:
- W razie stwierdzenia powiększania się żylaków zaleca się indywidualne ustalenie czasu pomiędzy badaniami
- Zaleca się wykonanie gastroskopii w przypadku dekompensacji marskości wątroby
- U pacjentów otrzymujących leczenie profilaktyczne nieselektywnym β-blokerem (NSBB) nie ma potrzeby powtarzania badań kontrolnych w razie niestwierdzenia żylaków podczas pierwszej gastroskopii.
Wskazania do rozpoczęcia leczenia profilaktycznego
- Żylaki I stopnia z czerwonymi znamionami zwiększonego ryzyka krwawienia - niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby
- Żylaki II i III stopnia - niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby
Leczenie profilaktyczne
- Jako profilaktykę pierwotną krwawienia z żylaków zaleca się podawanie nieselektywnych β-blokerów bądź endoskopowe podwiązanie żylaków (Variceal Band Ligation, VBL).
- Jako leczenie pierwszego rzutu sugerowane jest podawanie propranololu.
- W razie przeciwwskazań do NSBB należy wykonać VBL
- Przy wyborze metody leczenia należy też uwzględnić preferencje pacjenta.
- Jako alternatywa dla propranololu sugerowany jest nadolol bądź karwedilol
- Dawkowanie NSBB:
- Propranolol: 2 x 40 mg/d. Dawkę zwiększa się do maksymalnej tolerowanej lub do osiągnięcia częstości tętna 50-55/min lub do osiągnięcia dawki dobowej 320 mg.
- Nadolol: 1 x 40 mg. Dawkę zwiększa się do maksymalnej tolerowanej lub do osiągnięcia częstości tętna 50-55/min lub do osiągnięcia dawki dobowej 240 mg.
- Karwedilol: 1 x 6,25 mg. Po tygodniu zwiększa się do dawki podtrzymującej 1 x 12,5 mg o ile jest tolerowana i o ile nie osiągnięto zwolnienia tętna do 50-55/min.
- Sugerowane jest zaprzestanie stosowania NSBB w razie wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, niewydolności nerek bądź hipotonii.
- W przypadku przeciwwskazań do stosowania NSBB lub ich nietolerancji zaleca się wykonanie VBL.
Postępowanie NIE zalecane w profilaktyce pierwotnej
- Stosowanie blokerów pompy protonowej o ile nie ma do tego innych wskazań
- Stosowanie monoazotanu izosorbidu
- Wykonywanie zespoleń naczyniowych lub TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)
- Wykonywanie skleroterapii żylaków
Postępowanie w krwawieniu z żylaków przełyku (KŻP) w przebiegu marskości wątroby
Resuscytacja i postępowanie wstępne
- Oddziały zapewniające leczenie pacjentów z KŻP powinny mieć doświadczenie w wykonywaniu VBL, zakładaniu tamponady balonowej i leczeniu krwawień z żylaków żołądka.
- U pacjentów z masywnym krwawieniem należy przetaczać krew, płyki krwi i czynniki krzepnięcia zgodnie z obowiązującycmi lokalnie protokołami postępowania. Należy przy tym pamiętać, że przetoczenie nadmiernej ilości krwi może być równie szkodliwe jak przetoczenie niedostateczne.
- U pacjentów stabilnych hemodynamicznie zaleca się ograniczenie przetaczania krwi do chwili osiągnięcia stężenia hemoglobiny 7-8 g%.
- Nie zaleca się przetaczania płytek krwi u pacjentów bez aktywnego krwawienia i stabilnych hemodynamicznie
- Świeżo mrożone osocze należy przetaczać u pacjentów z:
- stężeniem fibrynogenu we krwi < 1 g/l lub
- INR > 1,5
- W przypadku pacjentów leczonych pochodnymi kumaryny:
- należy przetoczyć koncentrat kompleksu protrombiny, jeśli aktywnie krwawią
- postępować zgodnie z obowiązującymi lokalnie procedurami dotyczącymi takich pacjentów, jeśli krwawienie ustało
Czas wykonania badania endoskopowego
- U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z aktywnym krwawieniem badanie endoskopowe należy wykonać niezwłocznie po przeprowadzeniu resuscytacji.
- U wszystkich pozostałych należy przeprowadzić badanie w ciągu 24 h od przyjęcia do szpitala.
Opanowanie krwawienia
- Zaleca się podanie antybiotyku każdemu pacjentowi z udowodnionym lub podejrzewanym krwawieniem
- U każdego pacjenta należy podawać leki wazokonstrykcyjne - somatostatynę lub terlipresynę, a w przypadku ich braku oktreotyd - od momentu powstania podejrzenia krwawienia do chwili jego zatrzymania lub do 5 dni.
- Jako metodę leczenia endoskopowego zaleca się VBL
- Po uzyskaniu hemostazy należy rozważyć, w zależności od lokalnych możliwości, wczesne (< 72 h od chwili pierwszego krwawienia) wykonanie TIPSS u pacjentów w klasie B wg. klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh (C-T-P) z aktywnym krwawieniem oraz tych w klasie C z liczbą punktów < 14
- NIE zaleca się podawania inhibitorów pompy protonowej, o ile nie ma do tego innych wskazań.
Postępowanie w razie niepowodzenia próby opanowania krwawienia
- W przypadku trudności z opanowaniem krwawienia należy założyć sondę Sengstakena-Blakemora do czasu wykonania kolejnego badania endoskopowego, wykonania TIPSS lub zabiegu operacyjnego, w zależności od lokalnych możliwości i doświadczenia.
- Czas ten należy poświęcić na poszukiwanie specjalistycznej pomocy i ewentualne przeniesienie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w leczeniu KŻP.
Wtórna profilaktyka krwawienia z żylaków
- W profilaktyce wtórnej zaleca się połączenie VBL z podawaniem NSBB.
- Po uwzględnieniu preferencji pacjenta i ocenie klinicznej alternatywą może być monoterapia.
- Jeśli jako profilaktyka wtórna podawane są NSBB w monoterapii nie ma konieczności wykonywania kontrolnych gastroskopii, o ile nie będdzie tego wymagać sytuacja kliniczna
- Zabiegi VBL powinny być wykonywane co 2-4 tygodnie aż do całkowitego wyeradykowania żylaków
- Po zakończeniu cyklu leczenia VBL pacjent powinien być skontrolowany po 3 miesiącach, a następnie w odstępach 6-miesięcznych
- Każdy nawrotowy żylak powinien zostać podwiązany
- NIE zaleca się stosowania inhibitorów pompy protonowej o ile nie ma innych wskazań.
- W przypadku nawrotu krwawienia pomimo profilaktyki wtórnej wskazane jest wykonanie TIPSS
- Jeśli TIPSS nie może zostać wykonany u pacjenta w klasie A lub B wg. C-T-P, zaleca się wykonanie zabiegu wytworzenia przetoki naczyniowej, jeśli pozwalają na to lokalne możliwości i doświadczenie.
Postępowanie w krwawieniu z żylaków żołądka
Opanowanie krwawienia
- W przypadku GOV-1 - postępowanie jak w KŻP
- W przypadku GOV-2 i IGV - leczenie endoskopowe ze wstrzyknięciem kleju cyjanoakrylowego lub, alternatywnie, trombiny.
- W zależności od lokalnych możliwości i oceny klinicznej rozważyć można wykonanie TIPSS
Postępowanie w razie niepowodzenia próby opanowania krwawienia
- W przypadku GOV i IGV-1 - tamponada balonowa do czasu ostatecznego leczenia
- Leczeniem pierwszego rzutu jest wykonanie TIPSS, o ile to możliwe
- W razie braku możliwości wykonania TIPSS:
- chirurgiczne wytworzenie przetoki naczyniowej lub
- zabiegu wstecznej przezżylnej obliteracji z okluzją balonową (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration, B-RTO)
Profilaktyka wtórna krwawienia z żylaków żołądka
Zobacz także
Bibliografia
- Dhiraj Tripathi, Adrian J. Stanley, Peter C. Hayes, David Patch i inni. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. „Gut”, 2015.