Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne ESGE (2015): Różnice pomiędzy wersjami

Z GastroWiki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Nie podano opisu zmian
Nie podano opisu zmian
Linia 10: Linia 10:
<ol>
<ol>
<li>U pacjentów z ostrym nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ONK) należy dokonać niezwłocznej oceny stanu hemodynamicznego, a w przypadku stwierdzenia jego niestabilności rozpocząć natychmiast wyrównywanie objętości krwi krążącej poczynając od przetoczeń krystaloidów.</li>
<li>U pacjentów z ostrym nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ONK) należy dokonać niezwłocznej oceny stanu hemodynamicznego, a w przypadku stwierdzenia jego niestabilności rozpocząć natychmiast wyrównywanie objętości krwi krążącej poczynając od przetoczeń krystaloidów.</li>
<li>Celem przetoczeń krwi jest utrzymanie stężenia hemoglobiny w zakresie <b>7-9 mg%</b> . U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.</li>
<li>Celem przetoczeń krwi jest utrzymanie stężenia hemoglobiny w zakresie <b>7-9 mg%</b>. U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.</li>
</ol>
</ol>
|-
|-
Linia 54: Linia 54:
*Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
*Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
*Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.   
*Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.   
=== 2. Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących przetaczania krwi ===
=== 2. Strategia ograniczonego przetaczania krwi ===
*Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
*U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
=== 3. Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.===
*Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
*ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
*Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.


== Bibliografia ==
== Bibliografia ==

Wersja z 10:18, 6 lis 2015

Lavori.gif

Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015

Zalecenia generalne

Ocena wstępna i resuscytacja
  1. U pacjentów z ostrym nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ONK) należy dokonać niezwłocznej oceny stanu hemodynamicznego, a w przypadku stwierdzenia jego niestabilności rozpocząć natychmiast wyrównywanie objętości krwi krążącej poczynając od przetoczeń krystaloidów.
  2. Celem przetoczeń krwi jest utrzymanie stężenia hemoglobiny w zakresie 7-9 mg%. U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
Stratyfikacja pod względem ryzyka
  1. ESGE rekomenduje stosowanie Punktacji Glasgow-Blatchford (Glasgow-Blatchford Score, GBS) do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania zabiegu endoskopowego przed decyzją o jego wykonaniu. Pacjenci nie hospitalizowani z bardzo niskim ryzykiem (0-1 pkt. GBS) nie wymagają wykonywania gastroskopii w trybie pilnym ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
Postępowanie przed badaniem endoskopowym
  1. U pacjentów z ONK oczekujących na gastroskopię należy rozpocząć podawanie dożylne inhibitora pompy protonowej (IPP) (bolus 80 mg i.v. następnie wlew 8 mg/h). Leczenie to nie powinno opóźniać wykonania badania endoskopowego.
  2. Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo-żołądkowego bądź ustno-żołądkowego ani płukania żołądka.
  3. U pacjentów z aktywnym bądź ciężkim klinicznie ONK zaleca się podanie dożylnie przed gastroskopią erytromycyny (250 mg we wlewie na 30-120 minut przed wykonaniem gastroskopii).
  4. Po poprawie stanu hemodynamicznego pacjenta zaleca się wykonanie pilnej (w czasie ≤ 24 h) gastroskopii. U pacjentów obciążonych bardzo wysokim ryzykiem, czyli: niestabilnych hemodynamicznie (tachykardia, hipotensja) pomimo przetaczania płynów, z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem ze zgłębnika w szpitalu, z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego, należy wykonać gastroskopię w trybie bardzo pilnym (< 12 h)
Leczenie endoskopowe
  1. Zaleca się, by wrzody z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (Forrest Ia i Ib) oraz ze sterczącym naczyniem w dnie (Forrest IIa) były zaopatrywane endoskopowo.
  2. W przypadku wrzodów z przylegającym skrzepem bez aktywnego krwawienia (Forrest IIb) należy rozważyć usunięcie skrzepu podczas gastroskopii. Następnie należy zaopatrzyć każde wywołane w ten sposób krwawienie (Forrest Ia, Ib) bądź ujawnione sterczące naczynie (Forrest IIa).
  3. Nie zaleca się zaopatrywania endoskopowego wrzodów trawiennych z barwną płaską plamą w dnie (Forrest IIc) lub z czystym dnem (Forrest III), gdyż obciążone są one niskim ryzykiem nawrotu krwawienia. W wybranych przypadkach pacjenci z takimi wrzodami mogą został zwolnieni do domu z zaleceniem przyjmowania IPP w standardowej dawce, czyli raz dziennie doustnie.
  4. Nie zaleca się ostrzykiwania roztworem adrenaliny, jako jedynego sposobu postępowania w endoskopowym leczeniu ONK. Jeśli zostanie ono wykonane, należy je uzupełnić o inną metodę zaopatrywania krwawiących wrzodów.
Postępowanie po leczeniu endoskopowym
  1. Zaleca się wdrożenie leczenia IPP zarówno u pacjentów leczonych endoskopowo, jak i pacjentów z przylegającym do dna wrzodu skrzepem, którzy nie wymagali zaopatrzenia endoskopowego. Lek powinien być podawany w dużej dawce dożylnie jako bolus, a następnie ciągły wlew: 80 mg, a następnie 8 mg/h przez 72 h po wykonaniu gastroskopii.
  2. Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej gastroskopii.

Zalecenia szczegółowe

1. Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego

  • Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
  • Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
  • Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.

2. Strategia ograniczonego przetaczania krwi

  • Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
  • U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.

3. Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.

  • Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
  • ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
  • Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.

Bibliografia

  • Ian M. Gralnek. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.