Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne ESGE (2015): Różnice pomiędzy wersjami
Przejdź do nawigacji
Przejdź do wyszukiwania
Nie podano opisu zmian |
Nie podano opisu zmian |
||
Linia 72: | Linia 72: | ||
[[Media:KrwawESGE_2.pdf|Pobierz jako PDF]] | [[Media:KrwawESGE_2.pdf|Pobierz jako PDF]] | ||
===Leczenie farmakologiczne=== | ===5. Leczenie farmakologiczne=== | ||
*U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego. | *U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego. | ||
*'''Nie zaleca się''' podawania kwasu traneksamowego. | *'''Nie zaleca się''' podawania kwasu traneksamowego. | ||
Linia 78: | Linia 78: | ||
*U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie [[erytromycyna|erytromycyny]] (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego. | *U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie [[erytromycyna|erytromycyny]] (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego. | ||
===Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza=== | ===6. Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza=== | ||
*Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo- bądź ustno-żołądkowego i wykonywania płukania żołądka<ref>Płukanie żołądka może mieć znaczenie diagnostyczne przy różnicowaniu krwawienia z dolnego i z górnego odcinka przewodu pokarmowego; cechuje się przy tym niską czułością (44%) przy wysokiej swoistości (95%). Do określenia ciężkości krwawienia równie dobrze nadaje się ocena parametrów hemdynamicznych i morfologii krwi. Płukanie żołądka nie ma wpływu na oczyszczenie żołądka przed gastroskopią.</ref>. | |||
*W celu zapobieżenia zachłyśnięciu sugeruje się wwykonanie intubacji dotchawiczej u pacjentów z: | |||
**wymiotami treścią krwistą | |||
**encefalopatią | |||
**pobudzeniem psychoruchowym | |||
===7. Czas wykonania badania endoskopowego=== | |||
Wersja z 12:00, 5 gru 2015
Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015
Zalecenia podstawowe
Ocena wstępna i resuscytacja |
|
Stratyfikacja pod względem ryzyka |
|
Postępowanie przed badaniem endoskopowym |
|
Leczenie endoskopowe |
|
Postępowanie po leczeniu endoskopowym |
|
Zalecenia szczegółowe
1. Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego
- Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
- Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
- Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.
2. Strategia ograniczonego przetaczania krwi
- Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
- U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
3. Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.
- Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
- ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
- Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
4. Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe
- Zaleca się przerwanie leczenia antagonistami wit. K i wyrównanie spowodowanej przez te leki koagulopatii. Należy przy tym brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i skonsultować się z kardiologiem.
- U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy PRZED wykonaniem gastroskopii podać wit. K (5-10 mg)[1] wraz z koncentratem kompleksu protrombiny (a w razie jego braku - świeżo mrożonym osoczem). O ile pozwala na to sytuacja kliniczna, należy przed wykonaniem gastroskopii obniżyć INR poniżej 2,5.
- U pacjentów stabilnych hemodynamicznie można ograniczyć się jedynie do podania wit. K.
- U pacjentów z ONK zalecane jest czasowe odstawienie nowych bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (Direct Oral Anticoagulants, DOAC) w porozumieniu z kardiologiem/hematologiem. U pacjentów z zagrażającym życiu krwotokiem można rozważyć podanie koncentratu kompleksu protrombiny lub, jedynie w przypadku dabigatranu, wykonanie hemodializy[2].
- U pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie poniższego algorytmu[3]:
5. Leczenie farmakologiczne
- U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego.
- Nie zaleca się podawania kwasu traneksamowego.
- Nie zaleca się podawania somatostatyny ani jej analogów.
- U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie erytromycyny (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego.
6. Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza
- Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo- bądź ustno-żołądkowego i wykonywania płukania żołądka[4].
- W celu zapobieżenia zachłyśnięciu sugeruje się wwykonanie intubacji dotchawiczej u pacjentów z:
- wymiotami treścią krwistą
- encefalopatią
- pobudzeniem psychoruchowym
7. Czas wykonania badania endoskopowego
Uwagi
- ↑ Podanie witaminy K ma zapobiec "koagulopatii z odbicia" po zużyciu podanych czynników krzepnięcia
- ↑ Skuteczność tych działań jest niepewna. Nieskuteczne jest podawanie wit. K i świeżo mrożonego osocza.
- ↑ Badania wykazują, że u pacjentów przyjmujących aspirynę w małej dawce, jako wtórną profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych odstawienie leku po ONK zwiększa umieralność. Ani aspiryna, ani klopidogrel nie wpływają też na gojenie się wrzodów u pacjentów leczonych inhibiorami pompy protonowej.
- ↑ Płukanie żołądka może mieć znaczenie diagnostyczne przy różnicowaniu krwawienia z dolnego i z górnego odcinka przewodu pokarmowego; cechuje się przy tym niską czułością (44%) przy wysokiej swoistości (95%). Do określenia ciężkości krwawienia równie dobrze nadaje się ocena parametrów hemdynamicznych i morfologii krwi. Płukanie żołądka nie ma wpływu na oczyszczenie żołądka przed gastroskopią.
Bibliografia
- Ian M. Gralnek. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.