Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne ESGE (2015): Różnice pomiędzy wersjami
Przejdź do nawigacji
Przejdź do wyszukiwania
Nie podano opisu zmian |
Nie podano opisu zmian |
||
Linia 99: | Linia 99: | ||
*Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia. | *Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia. | ||
===Diagnostyka | ===Postępowanie endoskopowe=== | ||
====Diagnostyka endoskopowa==== | |||
*Zaleca się używanie klasyfikacji Forresta (F) dla umożliwienia różnicowania krwawiących wrzodów trawiennych obciążonych małym i dużym ryzykiem<ref>Inne, poza klasyfikacją Forresta, czynniki wysokiego ryzyka niepowodzenia leczenia endoskopowego bądź wystąpienia zdarzeń niepożądanych to: duży rozmiar wrzodu (ponad 2 cm), duża średnica niekrwawiącego widocznego naczynia, obecność krwi w świetle żołądka oraz lokalizacja wrzodu na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy bądź na bliższej części krzywizny mniejszej żołądka</ref>. | *Zaleca się używanie klasyfikacji Forresta (F) dla umożliwienia różnicowania krwawiących wrzodów trawiennych obciążonych małym i dużym ryzykiem<ref>Inne, poza klasyfikacją Forresta, czynniki wysokiego ryzyka niepowodzenia leczenia endoskopowego bądź wystąpienia zdarzeń niepożądanych to: duży rozmiar wrzodu (ponad 2 cm), duża średnica niekrwawiącego widocznego naczynia, obecność krwi w świetle żołądka oraz lokalizacja wrzodu na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy bądź na bliższej części krzywizny mniejszej żołądka</ref>. | ||
*Wrzody trawienne z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (odpowiednio: FIa i FIb) lub z niekrwawiącym widocznym naczyniem (FIIa) powinny zostać zaopatrzone endoskopowo ze względu na duże ryzyko utrzymywania się krwawienia lub jego nawrotu. | *Wrzody trawienne z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (odpowiednio: FIa i FIb) lub z niekrwawiącym widocznym naczyniem (FIIa) powinny zostać zaopatrzone endoskopowo ze względu na duże ryzyko utrzymywania się krwawienia lub jego nawrotu. | ||
*W przypadku wrzodów ze skrzepem przywartym do dna (FIIb) należy rozważyć zerwanie skrzepu; jeśli po wykonaniu tej czynności wystąpi aktywne krwawienie lub zostanie ujawnione widoczne naczynie, należy zastosować leczenie endoskopowe. | *W przypadku wrzodów ze skrzepem przywartym do dna (FIIb) należy rozważyć zerwanie skrzepu; jeśli po wykonaniu tej czynności wystąpi aktywne krwawienie lub zostanie ujawnione widoczne naczynie, należy zastosować leczenie endoskopowe. | ||
*Wrzody z barwną plamą w dnie (FIIc) lub o czystym dnie (FIII) nie zaleca się leczenia endoskopowego. Wybrani pacjenci z tej gupy mogą zostać wypisani z zaleceniem standardowego leczenia IPP. | *Wrzody z barwną plamą w dnie (FIIc) lub o czystym dnie (FIII) nie zaleca się leczenia endoskopowego. Wybrani pacjenci z tej gupy mogą zostać wypisani z zaleceniem standardowego leczenia IPP. | ||
[[Plik:KrwawESGE_3.png|550px]] | |||
=== | [[Media:KrwawESGE_3.pdf|Pobierz jako PDF]] | ||
*W przypadku wrzodów aktywnie krwawiących (FIa i FIb) zaleca się połączenie iniekcji roztworu adrenaliny z inną metodą endoskopowego tamowania krwawienia (kontaktową metodą termiczną<ref>Jeśli chodzi o bezkontaktowe metody termiczne (np. APC), to badania wykazały ich skuteczność podobną jak przypadku metod kontaktowych bądź wstrzykiwania środków sklerotyzujących (np. polidokanolu, kleju fibrynowego, alkoholu absolutnego) | |||
====Leczenie endoskopowe==== | |||
*W przypadku wrzodów aktywnie krwawiących (FIa i FIb) zaleca się połączenie iniekcji roztworu adrenaliny z inną metodą endoskopowego tamowania krwawienia (kontaktową metodą termiczną<ref>Jeśli chodzi o bezkontaktowe metody termiczne (np. APC), to badania wykazały ich skuteczność podobną jak przypadku metod kontaktowych bądź wstrzykiwania środków sklerotyzujących (np. polidokanolu, kleju fibrynowego, alkoholu absolutnego), jednak dane są bardzo ograniczone</ref>, metodą mechaniczną bądź wstrzyknięciem substancji sklerotyzującej). '''Nie''' zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody tamowania krwawienia. | |||
*W przypadku wrzodów z widocznym niekrwawiącym naczyniem (FIIb) zaleca się zastosowanie którejś z trzech powyższych metod samodzielnie bądź w połączeniu z iniekcją roztworu adrenaliny. '''Nie''' zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody. | *W przypadku wrzodów z widocznym niekrwawiącym naczyniem (FIIb) zaleca się zastosowanie którejś z trzech powyższych metod samodzielnie bądź w połączeniu z iniekcją roztworu adrenaliny. '''Nie''' zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody. | ||
*W przypadku, gdy powyższe metody zawiodą ESGE zaleca użycie sprayu hemostatycznego (''Hemospray'') bądź klipsa zakładanego na endoskop (''OVESCO'') jako terapii ratunkowej. | *W przypadku, gdy powyższe metody zawiodą ESGE zaleca użycie sprayu hemostatycznego (''Hemospray'') bądź klipsa zakładanego na endoskop (''OVESCO'') jako terapii ratunkowej. |
Wersja z 23:53, 29 gru 2015
Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015
Zalecenia podstawowe
Ocena wstępna i resuscytacja |
|
Stratyfikacja pod względem ryzyka |
|
Postępowanie przed badaniem endoskopowym |
|
Leczenie endoskopowe |
|
Postępowanie po leczeniu endoskopowym |
|
Zalecenia szczegółowe
Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego
- Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
- Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
- Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.
Strategia ograniczonego przetaczania krwi
- Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
- U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.
- Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
- ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
- Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe
- Zaleca się przerwanie leczenia antagonistami wit. K i wyrównanie spowodowanej przez te leki koagulopatii. Należy przy tym brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i skonsultować się z kardiologiem.
- U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy PRZED wykonaniem gastroskopii podać wit. K (5-10 mg)[1] wraz z koncentratem kompleksu protrombiny (a w razie jego braku - świeżo mrożonym osoczem). O ile pozwala na to sytuacja kliniczna, należy przed wykonaniem gastroskopii obniżyć INR poniżej 2,5.
- U pacjentów stabilnych hemodynamicznie można ograniczyć się jedynie do podania wit. K.
- U pacjentów z ONK zalecane jest czasowe odstawienie nowych bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (Direct Oral Anticoagulants, DOAC) w porozumieniu z kardiologiem/hematologiem. U pacjentów z zagrażającym życiu krwotokiem można rozważyć podanie koncentratu kompleksu protrombiny lub, jedynie w przypadku dabigatranu, wykonanie hemodializy[2].
- U pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie poniższego algorytmu[3]:
Leczenie farmakologiczne
- U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego.
- Nie zaleca się podawania kwasu traneksamowego.
- Nie zaleca się podawania somatostatyny ani jej analogów.
- U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie erytromycyny (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego.
Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza
- Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo- bądź ustno-żołądkowego i wykonywania płukania żołądka[4].
- W celu zapobieżenia zachłyśnięciu sugeruje się wwykonanie intubacji dotchawiczej u pacjentów z:
- wymiotami treścią krwistą
- encefalopatią
- pobudzeniem psychoruchowym
Czas wykonania badania endoskopowego
- ESGE zaleca przyjęcie następujących określeń dla badań endoskopowych wykonywanych u pacjentów z objawami ONK:
- bardzo pilne - wykonywane w czasie krótszym niż 12 godzin od chwili zgłoszenia się pacjenta do szpitala
- pilne - wykonywane w ciągu 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
- odroczone - wykonywane ponad 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
- U pacjentów z ONK zaleca się wykonywanie badania w trybie pilnym po uzyskaniu stabilizacji parametrów hemodynamicznych
- U pacjentów wysokiego ryzyka czyli:
- z objawami niestabilności hemodynamicznej (hipotonią, tachykardią) pomimo przetaczania płynów
- z wymiotami treścią krwistą/krwistym aspiratem ze zgłębnika po zgłoszeniu się do szpitala
- z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego
- zaleca się wykonanie badania w trybie bardzo pilnym[5]
- Wykonanie gastroskopii u stabilnego hemodynamicznie pacjenta bez poważnych obciążeń przyjętego do SOR w 46% przypadków umożliwia jego wypisanie do domu bez przyjmowania do szpitala. Pacjentów z GBS = 0 można wypisać do domu bez wykonywania gastroskopii.
- Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia.
Postępowanie endoskopowe
Diagnostyka endoskopowa
- Zaleca się używanie klasyfikacji Forresta (F) dla umożliwienia różnicowania krwawiących wrzodów trawiennych obciążonych małym i dużym ryzykiem[6].
- Wrzody trawienne z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (odpowiednio: FIa i FIb) lub z niekrwawiącym widocznym naczyniem (FIIa) powinny zostać zaopatrzone endoskopowo ze względu na duże ryzyko utrzymywania się krwawienia lub jego nawrotu.
- W przypadku wrzodów ze skrzepem przywartym do dna (FIIb) należy rozważyć zerwanie skrzepu; jeśli po wykonaniu tej czynności wystąpi aktywne krwawienie lub zostanie ujawnione widoczne naczynie, należy zastosować leczenie endoskopowe.
- Wrzody z barwną plamą w dnie (FIIc) lub o czystym dnie (FIII) nie zaleca się leczenia endoskopowego. Wybrani pacjenci z tej gupy mogą zostać wypisani z zaleceniem standardowego leczenia IPP.
Leczenie endoskopowe
- W przypadku wrzodów aktywnie krwawiących (FIa i FIb) zaleca się połączenie iniekcji roztworu adrenaliny z inną metodą endoskopowego tamowania krwawienia (kontaktową metodą termiczną[7], metodą mechaniczną bądź wstrzyknięciem substancji sklerotyzującej). Nie zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody tamowania krwawienia.
- W przypadku wrzodów z widocznym niekrwawiącym naczyniem (FIIb) zaleca się zastosowanie którejś z trzech powyższych metod samodzielnie bądź w połączeniu z iniekcją roztworu adrenaliny. Nie zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody.
- W przypadku, gdy powyższe metody zawiodą ESGE zaleca użycie sprayu hemostatycznego (Hemospray) bądź klipsa zakładanego na endoskop (OVESCO) jako terapii ratunkowej.
- W przypadku związanych z kwaśną treścią żołądkową krwawiących zmian nie będących wrzodami (np. zapalenie nadżerkowe żołądka, dwunastnicy bądź przełyku) zaleca się leczenie IPP w wysokiej dawce. Wybrani pacjenci mogą zostać wypisani do domu.
- W krwawieniu ze zmiany Mallory-Weissa należy zastosować standardowe leczenie endoskopowe. Jeśli zmiana Mallory-Weissa nie krwawi wystarczy leczenie wysoką dawką IPP.
- Zmiany Dieulafoy powinny być zaopatrzone z wykorzystaniem metod termicznych lub mechanicznych (klipsy hemostatyczne pod założenie podwiązki gumowej) skojarzonych ewentualnie z iniekcją roztworu adrenaliny. W przypadku niepowodzenia bądź niemożności zastosowania leczenia endoskopowego należy rozważyć leczenie chirurgiczne bądź embolizację pod kontrolą arteriografii.
- W przypadku krwawienia z ekstazji naczyniowych w górnym odcinku przewodu pokarmowego zalecane jest leczenie endoskopowe, brak jest jednak wystarczających danych by wskazać konkretną technikę.
- Jeśli źródłem krwawienia jest nowotwór górnego odcinka przewodu pokarmowego zaleca się próbę leczenia endoskopowego dla uniknięcia zabiegu chirurgicznego i zmniejszenia ilości przetaczanej krwi, jednak żadna z technik endoskopowych nie zdaje się przynosić długotrwałego efektu.
Uwagi
- ↑ Podanie witaminy K ma zapobiec "koagulopatii z odbicia" po zużyciu podanych czynników krzepnięcia
- ↑ Skuteczność tych działań jest niepewna. Nieskuteczne jest podawanie wit. K i świeżo mrożonego osocza.
- ↑ Badania wykazują, że u pacjentów przyjmujących aspirynę w małej dawce, jako wtórną profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych odstawienie leku po ONK zwiększa umieralność. Ani aspiryna, ani klopidogrel nie wpływają też na gojenie się wrzodów u pacjentów leczonych inhibiorami pompy protonowej.
- ↑ Płukanie żołądka może mieć znaczenie diagnostyczne przy różnicowaniu krwawienia z dolnego i z górnego odcinka przewodu pokarmowego; cechuje się przy tym niską czułością (44%) przy wysokiej swoistości (95%). Do określenia ciężkości krwawienia równie dobrze nadaje się ocena parametrów hemdynamicznych i morfologii krwi. Płukanie żołądka nie ma wpływu na oczyszczenie żołądka przed gastroskopią.
- ↑ Wykazano, że wykonanie badanie w trybie bardzo pilnym vs. pilnym wpływa na ilość przetaczanej krwi u pacjentów z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem, nie ma natomiast wpływu na ten parametr u pacjentów z wymiotami fusowatymi. Podobnie, badanie w trybie bardzo pilnym miało pozytywny wpływ na śmiertelność tylko u pacjentów z GBS >11.
- ↑ Inne, poza klasyfikacją Forresta, czynniki wysokiego ryzyka niepowodzenia leczenia endoskopowego bądź wystąpienia zdarzeń niepożądanych to: duży rozmiar wrzodu (ponad 2 cm), duża średnica niekrwawiącego widocznego naczynia, obecność krwi w świetle żołądka oraz lokalizacja wrzodu na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy bądź na bliższej części krzywizny mniejszej żołądka
- ↑ Jeśli chodzi o bezkontaktowe metody termiczne (np. APC), to badania wykazały ich skuteczność podobną jak przypadku metod kontaktowych bądź wstrzykiwania środków sklerotyzujących (np. polidokanolu, kleju fibrynowego, alkoholu absolutnego), jednak dane są bardzo ograniczone
Bibliografia
- Ian M. Gralnek. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.