Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015
Zalecenia podstawowe
Ocena wstępna i resuscytacja
|
- U pacjentów z ostrym nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ONK) należy dokonać niezwłocznej oceny stanu hemodynamicznego, a w przypadku stwierdzenia jego niestabilności rozpocząć natychmiast wyrównywanie objętości krwi krążącej poczynając od przetoczeń krystaloidów.
- Celem przetoczeń krwi jest utrzymanie stężenia hemoglobiny w zakresie 7-9 mg%. U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
|
Stratyfikacja pod względem ryzyka
|
- ESGE rekomenduje stosowanie Punktacji Glasgow-Blatchford (Glasgow-Blatchford Score, GBS) do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania zabiegu endoskopowego przed decyzją o jego wykonaniu. Pacjenci nie hospitalizowani z bardzo niskim ryzykiem (0-1 pkt. GBS) nie wymagają wykonywania gastroskopii w trybie pilnym ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
|
Postępowanie przed badaniem endoskopowym
|
- U pacjentów z ONK oczekujących na gastroskopię należy rozpocząć podawanie dożylne inhibitora pompy protonowej (IPP) (bolus 80 mg i.v. następnie wlew 8 mg/h). Leczenie to nie powinno opóźniać wykonania badania endoskopowego.
- Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo-żołądkowego bądź ustno-żołądkowego ani płukania żołądka.
- U pacjentów z aktywnym bądź ciężkim klinicznie ONK zaleca się podanie dożylnie przed gastroskopią erytromycyny (250 mg we wlewie na 30-120 minut przed wykonaniem gastroskopii).
- Po poprawie stanu hemodynamicznego pacjenta zaleca się wykonanie pilnej (w czasie ≤ 24 h) gastroskopii. U pacjentów obciążonych bardzo wysokim ryzykiem, czyli: niestabilnych hemodynamicznie (tachykardia, hipotensja) pomimo przetaczania płynów, z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem ze zgłębnika w szpitalu, z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego, należy wykonać gastroskopię w trybie bardzo pilnym (< 12 h)
|
Leczenie endoskopowe
|
- Zaleca się, by wrzody z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (Forrest Ia i Ib) oraz ze sterczącym naczyniem w dnie (Forrest IIa) były zaopatrywane endoskopowo.
- W przypadku wrzodów z przylegającym skrzepem bez aktywnego krwawienia (Forrest IIb) należy rozważyć usunięcie skrzepu podczas gastroskopii. Następnie należy zaopatrzyć każde wywołane w ten sposób krwawienie (Forrest Ia, Ib) bądź ujawnione sterczące naczynie (Forrest IIa).
- Nie zaleca się zaopatrywania endoskopowego wrzodów trawiennych z barwną płaską plamą w dnie (Forrest IIc) lub z czystym dnem (Forrest III), gdyż obciążone są one niskim ryzykiem nawrotu krwawienia. W wybranych przypadkach pacjenci z takimi wrzodami mogą został zwolnieni do domu z zaleceniem przyjmowania IPP w standardowej dawce, czyli raz dziennie doustnie.
- Nie zaleca się ostrzykiwania roztworem adrenaliny, jako jedynego sposobu postępowania w endoskopowym leczeniu ONK. Jeśli zostanie ono wykonane, należy je uzupełnić o inną metodę zaopatrywania krwawiących wrzodów.
|
Postępowanie po leczeniu endoskopowym
|
- Zaleca się wdrożenie leczenia IPP zarówno u pacjentów leczonych endoskopowo, jak i pacjentów z przylegającym do dna wrzodu skrzepem, którzy nie wymagali zaopatrzenia endoskopowego. Lek powinien być podawany w dużej dawce dożylnie jako bolus, a następnie ciągły wlew: 80 mg, a następnie 8 mg/h przez 72 h po wykonaniu gastroskopii.
- Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej gastroskopii.
|
Zalecenia szczegółowe
1. Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego
- Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
- Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
- Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.
2. Strategia ograniczonego przetaczania krwi
- Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
- U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
3. Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.
- Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
- ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
- Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
4. Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe
- Zaleca się przerwanie leczenia antagonistami wit. K i wyrównanie spowodowanej przez te leki koagulopatii. Należy przy tym brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i skonsultować się z kardiologiem.
- U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy podać wit. K wraz z koncentratem kompleksu protrombiny (a w razie jego braku - świeżo mrożonym osoczem).
- ESGE zaleca, by, jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna, przed wykonaniem gastroskopii obniżyć INR poniżej 2,5.
Bibliografia
- Ian M. Gralnek. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.