Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne ESGE (2015)

Z GastroWiki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania

Lavori.gif

Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015

Zalecenia podstawowe

Ocena wstępna i resuscytacja
  1. U pacjentów z ostrym nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ONK) należy dokonać niezwłocznej oceny stanu hemodynamicznego, a w przypadku stwierdzenia jego niestabilności rozpocząć natychmiast wyrównywanie objętości krwi krążącej poczynając od przetoczeń krystaloidów.
  2. Celem przetoczeń krwi jest utrzymanie stężenia hemoglobiny w zakresie 7-9 mg%. U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
Stratyfikacja pod względem ryzyka
  1. ESGE rekomenduje stosowanie Punktacji Glasgow-Blatchford (Glasgow-Blatchford Score, GBS) do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania zabiegu endoskopowego przed decyzją o jego wykonaniu. Pacjenci nie hospitalizowani z bardzo niskim ryzykiem (0-1 pkt. GBS) nie wymagają wykonywania gastroskopii w trybie pilnym ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
Postępowanie przed badaniem endoskopowym
  1. U pacjentów z ONK oczekujących na gastroskopię należy rozpocząć podawanie dożylne inhibitora pompy protonowej (IPP) (bolus 80 mg i.v. następnie wlew 8 mg/h). Leczenie to nie powinno opóźniać wykonania badania endoskopowego.
  2. Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo-żołądkowego bądź ustno-żołądkowego ani płukania żołądka.
  3. U pacjentów z aktywnym bądź ciężkim klinicznie ONK zaleca się podanie dożylnie przed gastroskopią erytromycyny (250 mg we wlewie na 30-120 minut przed wykonaniem gastroskopii).
  4. Po poprawie stanu hemodynamicznego pacjenta zaleca się wykonanie pilnej (w czasie ≤ 24 h) gastroskopii. U pacjentów obciążonych bardzo wysokim ryzykiem, czyli: niestabilnych hemodynamicznie (tachykardia, hipotensja) pomimo przetaczania płynów, z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem ze zgłębnika w szpitalu, z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego, należy wykonać gastroskopię w trybie bardzo pilnym (< 12 h)
Leczenie endoskopowe
  1. Zaleca się, by wrzody z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (Forrest Ia i Ib) oraz ze sterczącym naczyniem w dnie (Forrest IIa) były zaopatrywane endoskopowo.
  2. W przypadku wrzodów z przylegającym skrzepem bez aktywnego krwawienia (Forrest IIb) należy rozważyć usunięcie skrzepu podczas gastroskopii. Następnie należy zaopatrzyć każde wywołane w ten sposób krwawienie (Forrest Ia, Ib) bądź ujawnione sterczące naczynie (Forrest IIa).
  3. Nie zaleca się zaopatrywania endoskopowego wrzodów trawiennych z barwną płaską plamą w dnie (Forrest IIc) lub z czystym dnem (Forrest III), gdyż obciążone są one niskim ryzykiem nawrotu krwawienia. W wybranych przypadkach pacjenci z takimi wrzodami mogą został zwolnieni do domu z zaleceniem przyjmowania IPP w standardowej dawce, czyli raz dziennie doustnie.
  4. Nie zaleca się ostrzykiwania roztworem adrenaliny, jako jedynego sposobu postępowania w endoskopowym leczeniu ONK. Jeśli zostanie ono wykonane, należy je uzupełnić o inną metodę zaopatrywania krwawiących wrzodów.
Postępowanie po leczeniu endoskopowym
  1. Zaleca się wdrożenie leczenia IPP zarówno u pacjentów leczonych endoskopowo, jak i pacjentów z przylegającym do dna wrzodu skrzepem, którzy nie wymagali zaopatrzenia endoskopowego. Lek powinien być podawany w dużej dawce dożylnie jako bolus, a następnie ciągły wlew: 80 mg, a następnie 8 mg/h przez 72 h po wykonaniu gastroskopii.
  2. Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej gastroskopii.

Zalecenia szczegółowe

1. Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego

  • Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
  • Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
  • Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.

2. Strategia ograniczonego przetaczania krwi

  • Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
  • U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.

3. Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.

  • Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
  • ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
  • Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.

4. Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe

  • Zaleca się przerwanie leczenia antagonistami wit. K i wyrównanie spowodowanej przez te leki koagulopatii. Należy przy tym brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i skonsultować się z kardiologiem.
  • U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy PRZED wykonaniem gastroskopii podać wit. K (5-10 mg)[1] wraz z koncentratem kompleksu protrombiny (a w razie jego braku - świeżo mrożonym osoczem). O ile pozwala na to sytuacja kliniczna, należy przed wykonaniem gastroskopii obniżyć INR poniżej 2,5.
  • U pacjentów stabilnych hemodynamicznie można ograniczyć się jedynie do podania wit. K.
  • U pacjentów z ONK zalecane jest czasowe odstawienie nowych bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (Direct Oral Anticoagulants, DOAC) w porozumieniu z kardiologiem/hematologiem. U pacjentów z zagrażającym życiu krwotokiem można rozważyć podanie koncentratu kompleksu protrombiny lub, jedynie w przypadku dabigatranu, wykonanie hemodializy[2].
  • U pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie poniższego algorytmu[3]:


KrwawESGE 2.png

Pobierz jako PDF

5. Leczenie farmakologiczne

  • U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego.
  • Nie zaleca się podawania kwasu traneksamowego.
  • Nie zaleca się podawania somatostatyny ani jej analogów.
  • U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie erytromycyny (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego.

6. Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza

  • Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo- bądź ustno-żołądkowego i wykonywania płukania żołądka[4].
  • W celu zapobieżenia zachłyśnięciu sugeruje się wwykonanie intubacji dotchawiczej u pacjentów z:
    • wymiotami treścią krwistą
    • encefalopatią
    • pobudzeniem psychoruchowym

7. Czas wykonania badania endoskopowego

  • ESGE zaleca przyjęcie następujących określeń dla badań endoskopowych wykonywanych u pacjentów z objawami ONK:
    • bardzo pilne - wykonywane w czasie krótszym niż 12 godzin od chwili zgłoszenia się pacjenta do szpitala
    • pilne - wykonywane w ciągu 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
    • odroczone - wykonywane ponad 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
  • U pacjentów z ONK zaleca się wykonywanie badania w trybie pilnym po uzyskaniu stabilizacji parametrów hemodynamicznych
  • U pacjentów wysokiego ryzyka czyli:
    • z objawami niestabilności hemodynamicznej (hipotonią, tachykardią) pomimo przetaczania płynów
    • z wymiotami treścią krwistą/krwistym aspiratem ze zgłębnika po zgłoszeniu się do szpitala
    • z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego
zaleca się wykonanie badania w trybie bardzo pilnym[5]
  • Wykonanie gastroskopii u stabilnego hemodynamicznie pacjenta bez poważnych obciążeń przyjętego do SOR w 46% przypadków umożliwia jego wypisanie do domu bez przyjmowania do szpitala. Pacjentów z GBS = 0 można wypisać do domu bez wykonywania gastroskopii.
  • Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia.

Diagnostyka i leczenie endoskopowe

Uwagi

  1. Podanie witaminy K ma zapobiec "koagulopatii z odbicia" po zużyciu podanych czynników krzepnięcia
  2. Skuteczność tych działań jest niepewna. Nieskuteczne jest podawanie wit. K i świeżo mrożonego osocza.
  3. Badania wykazują, że u pacjentów przyjmujących aspirynę w małej dawce, jako wtórną profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych odstawienie leku po ONK zwiększa umieralność. Ani aspiryna, ani klopidogrel nie wpływają też na gojenie się wrzodów u pacjentów leczonych inhibiorami pompy protonowej.
  4. Płukanie żołądka może mieć znaczenie diagnostyczne przy różnicowaniu krwawienia z dolnego i z górnego odcinka przewodu pokarmowego; cechuje się przy tym niską czułością (44%) przy wysokiej swoistości (95%). Do określenia ciężkości krwawienia równie dobrze nadaje się ocena parametrów hemdynamicznych i morfologii krwi. Płukanie żołądka nie ma wpływu na oczyszczenie żołądka przed gastroskopią.
  5. Wykazano, że wykonanie badanie w trybie bardzo pilnym vs. pilnym wpływa na ilość przetaczanej krwi u pacjentów z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem, nie ma natomiast wpływu na ten parametr u pacjentów z wymiotami fusowatymi. Podobnie, badanie w trybie bardzo pilnym miało pozytywny wpływ na śmiertelność tylko u pacjentów z GBS >11.

Bibliografia

  • Ian M. Gralnek. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.