Niedokrwienie okrężnicy - wytyczne ACG (2015)
Niedokrwienie okrężnicy - wytyczne American College of Gastroenterology (2015).
Niedokrwienie okrężnicy (CI, colonic ischemia) jest stanem, w którym dopływ krwi do tego narządu obniża się do poziomu nie wystarczającego do podtrzymania metabolizmu komórkowego.
Epidemiologia
Zapadalność na CI w Stanach Zjednoczonych wynosi ok. 17,7/100.000; CI jest przyczyną 9-24% hospitalizacji z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zapadalność wśród kobiet jest ok. 2-3 razy większa niż wśród mężczyzn. Śmiertelność wynosi ok. 4-10%. Izolowane prawostronne niedokrwienie okrężnicy (Isolated Right-sided Colonic Ischemia; IRCI) wiąże się z wyższą śmiertelnością. Większość przypadków ma przebieg łagodny; ciężka postać zgorzelinowa występuje u około 10% pacjentów, a postać piorunująca z zajęciem całej okrężnicy u ok. 2,5%.
Patofizjologia
Jelito grube jest szczególnie podatne ze względu na względnie niski przepływ krwi, unikatowy dla tego narządu fizjologiczny spadek przepływu w okresach wzmożonej aktywności oraz jego podatność na stymulację autonomiczną. Uraz jelita grubego jest wynikiem zarówno hipoperfuzji jak i reperfuzji
Typ I
- Lokalne zaburzenia przepływu krwi przez drobne naczynia krezkowe, na ogół nie wiążące się z ich zwężeniam bądź zamknięciem
- Najczęściej przyczyna pozostaje nieustalona
Typ II
- Systemowe zaburzenia krążenia krwi prowadzące do uogólnionej hipoperfuzji tkanek
- Przyczyna jest zwykle znana (spadek ciśnienia tętniczego, spadek rzutu serca, zabiegi na aorcie)
Czynniki ryzyka
- Choroby układu sercowo-naczyniowego
- Cukrzyca
- Zespół jelita drażliwego i zaparcie
- Trombofilia
- Zabiegi chirurgiczne wiążące się ze spadkiem przepływu w tętnicy krezkowej dolnej
- Leki powodujące zaparcie, immunomodulatory (inhibitory TNF-α, interferon β), narkotyki (amfetamina, kokaina)
- Przewlekłe choroby nerek i POChP wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu pacjentów z CI.
U młodych pacjentów oraz w przypadku nawracającego CI należy wykonać diagnostykę w kierunku trombofilii. W przypadku podejrzenia zatoru wskazana może być konsultacja kardiologiczna.
Obraz kliniczny
Objawy
- Nagły ból brzucha o charakterze skurczu, umiarkowanie nasilony, zwykle w lewym dolnym kwadrancie brzucha
- Nagłe parcie na stolec
- Krwiste wypróżnienie bądź biegunka z domieszką krwi w stolcu ciągu 24 godzin od początku objawów
Powyższe trzy objawy występują w podanej sekwencji u ponad połowy pacjentów.
- Rzadziej występujące objawy, to nudności i wymioty, biegunka bez domieszki krwi, zawroty głowy, omdlenie
- Tylko u 25-46% pacjentów z IRCI występuje krwawienie z odbytu. Dlatego rozpoznanie to powinno być brane pod uwagę u pacjentów z nagłym, silnym bólem brzucha bez krwawienia z odbytu ani biegunki, z czynnikami ryzyka CI, takimi jak dializy, posocznica, wstrząs i hipotensja
- Objawy ustępują zwykle po 2-3 dniach, a jelito goi się w ciągu 1-2 tygodni; w ciężkich przypadkach gojenie może zająć do 6 miesięcy, ale pacjent pozostaje przez ten czas bezobjawowy
Histopatologia
Zmiany zależne są od czasu trwania niedokrwienia i stopnia jego ciężkości.
- Wybroczyny w błonie śluzowej i podśluzowej
- Obrzęk błony śluzowej i podśluzowej
- Częściowa martwica i owrzodzenia błony śluzowej
- Makrofagi obładowane żelazem
- W cięższych przypadkach włóknienie w obrębie błony podśluzowej i błony rzekome
- W ciężkich przypadkach bliznowacenie błony mięśniowej z wytworzeniem zwężenia (najczęściej bezobjawowego)
Powikłania
- Pełnościenna martwica prowadząca do perforacji
- Objawowe zwężenie jelita
- Postać piorunująca niedokrwienia z zajęciem całej okrężnicy - występuje zwykle typowa triada objawów, ale ból jest silny i towarzyszy mu obrona mięśniowa, a stan pacjenta się pogarsza
Bibliografia
- Lawrence J. Brandt, Paul Feuerstadt, George F. Longstreth, Scott J. Boley. ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Colon Ischemia (CI). „American Journal of Gastroenterology”. 110 (1), s. 18-44, 2015.