Niedokrwienie okrężnicy - wytyczne ACG (2015)

Z GastroWiki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania

Lavori.gif Niedokrwienie okrężnicy - wytyczne American College of Gastroenterology (2015).

Niedokrwienie okrężnicy (CI, colonic ischemia) jest stanem, w którym dopływ krwi do tego narządu obniża się do poziomu nie wystarczającego do podtrzymania metabolizmu komórkowego.

Epidemiologia

Zapadalność na CI w Stanach Zjednoczonych wynosi ok. 17,7/100.000; CI jest przyczyną 9-24% hospitalizacji z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zapadalność wśród kobiet jest ok. 2-3 razy większa niż wśród mężczyzn. Śmiertelność wynosi ok. 4-10%. Izolowane prawostronne niedokrwienie okrężnicy (Isolated Right-sided Colonic Ischemia; IRCI) wiąże się z wyższą śmiertelnością. Większość przypadków ma przebieg łagodny; ciężka postać zgorzelinowa występuje u około 10% pacjentów, a postać piorunująca z zajęciem całej okrężnicy u ok. 2,5%.

Patofizjologia

Jelito grube jest szczególnie podatne ze względu na względnie niski przepływ krwi, unikatowy dla tego narządu fizjologiczny spadek przepływu w okresach wzmożonej aktywności oraz jego podatność na stymulację autonomiczną. Uraz jelita grubego jest wynikiem zarówno hipoperfuzji jak i reperfuzji

Typ I

  • Lokalne zaburzenia przepływu krwi przez drobne naczynia krezkowe, na ogół nie wiążące się z ich zwężeniam bądź zamknięciem
  • Najczęściej przyczyna pozostaje nieustalona

Typ II

  • Systemowe zaburzenia krążenia krwi prowadzące do uogólnionej hipoperfuzji tkanek
  • Przyczyna jest zwykle znana (spadek ciśnienia tętniczego, spadek rzutu serca, zabiegi na aorcie)

Czynniki ryzyka

  • Choroby układu sercowo-naczyniowego
  • Cukrzyca
  • Zespół jelita drażliwego i zaparcie
  • Trombofilia
  • Zabiegi chirurgiczne wiążące się ze spadkiem przepływu w tętnicy krezkowej dolnej
  • Leki powodujące zaparcie, immunomodulatory (inhibitory TNF-α, interferon β), narkotyki (amfetamina, kokaina)
  • Przewlekłe choroby nerek i POChP wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu pacjentów z CI.

U młodych pacjentów oraz w przypadku nawracającego CI należy wykonać diagnostykę w kierunku trombofilii. W przypadku podejrzenia zatoru wskazana może być konsultacja kardiologiczna.

Obraz kliniczny

Objawy

  • Nagły ból brzucha o charakterze skurczu, umiarkowanie nasilony, zwykle w lewym dolnym kwadrancie brzucha
  • Nagłe parcie na stolec
  • Krwiste wypróżnienie bądź biegunka z domieszką krwi w stolcu ciągu 24 godzin od początku objawów

Powyższe trzy objawy występują w podanej sekwencji u ponad połowy pacjentów.

  • Rzadziej występujące objawy, to nudności i wymioty, biegunka bez domieszki krwi, zawroty głowy, omdlenie
  • Tylko u 25-46% pacjentów z IRCI występuje krwawienie z odbytu. Dlatego rozpoznanie to powinno być brane pod uwagę u pacjentów z nagłym, silnym bólem brzucha bez krwawienia z odbytu ani biegunki, z czynnikami ryzyka CI, takimi jak dializy, posocznica, wstrząs i hipotensja
  • Objawy ustępują zwykle po 2-3 dniach, a jelito goi się w ciągu 1-2 tygodni; w ciężkich przypadkach gojenie może zająć do 6 miesięcy, ale pacjent pozostaje przez ten czas bezobjawowy

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne służą głównie nie postawieniu rozpoznania, ale określeniu stopnia ciężkości choroby. U pacjentów z podejrzeniem CI zaleca się wykonanie następujących badań:

Krew
  • Albumina
  • Amylaza
  • Morfologia
  • Elektrolity i dwuwęglany
  • Kinaza kreatyninowa
  • Mleczany
  • Dehydrogenaza mleczanowa
Kał
  • Toksyna Clostridium difficile
  • Posiew (jedną z przyczyn CI może być infekcja E. coli O157:H7)
  • Jaja pasożytów

Badania obrazowe

Histopatologia

Zmiany zależne są od czasu trwania niedokrwienia i stopnia jego ciężkości.

  • Wybroczyny w błonie śluzowej i podśluzowej
  • Obrzęk błony śluzowej i podśluzowej
  • Częściowa martwica i owrzodzenia błony śluzowej
  • Makrofagi obładowane żelazem
  • W cięższych przypadkach włóknienie w obrębie błony podśluzowej i błony rzekome
  • W ciężkich przypadkach bliznowacenie błony mięśniowej z wytworzeniem zwężenia (najczęściej bezobjawowego)

Powikłania

  • Pełnościenna martwica prowadząca do perforacji
  • Objawowe zwężenie jelita
  • Postać piorunująca niedokrwienia z zajęciem całej okrężnicy - występuje zwykle typowa triada objawów, ale ból jest silny i towarzyszy mu obrona mięśniowa, a stan pacjenta się pogarsza

Bibliografia

Źródło: „http://www.gpool.pl/mw/index.php?title=Niedokrwienie_okrężnicy_-_wytyczne_ACG_(2015)&oldid=3601”