Zespół Ogilviego: Różnice pomiędzy wersjami
Nie podano opisu zmian |
Nie podano opisu zmian |
||
Linia 44: | Linia 44: | ||
== Postępowanie == | == Postępowanie == | ||
[[Plik:Schemat Ogilvie.png|550px]] | |||
[[Media:Schemat Ogilvie.pdf|Pobierz jako PDF]] | |||
=== Leczenie zachowawcze === | === Leczenie zachowawcze === |
Wersja z 20:14, 2 lip 2015
Zespół Ogilviego (ostra pseudoniedrożność okrężnicy) - to znaczne rozdęcie całej lub części okrężnicy bez współistniejącej przeszkody mechanicznej dla pasażu treści jelitowej.
Epidemiologia
Zespół Ogilviego rozwija się niemal wyłącznie u pacjentów hospitalizowanych i przebywających w domach opieki. Prawie zawsze (ok. 95%) wikła on inny, zwykle ciężki, stan chorobowy. Śmiertelność wynosi ok. 15%, a w przypadku wystąpienia powikłań (perforacja, niedokrwienie jelita) - 40-50%. Czynnikami rokowniczymi są: ciężkość stanu stanowiącego podłoże dla rozwoju zespołu, stopień rozdęcia jelita (przy szerokości kątnicy na zdjęciu przeglądowym mniejszej niż 10 cm śmiertelność wynosi ok. 0%) i czas, jaki upływa od chwili rozpoznania zespołu do przeprowadzenia odbarczenia jelita. Powikłania wymagające leczenia chirurgicznego występują u ok. 15% pacjentów.
Przyczyny
Podłożem do rozwoju zespołu Ogilviego może być praktycznie każdy ciężki stan chorobowy lub przebyty zabieg operacyjny. Szczególnie częste przyczyny to:
- zabiegi ortopedyczne (zwłaszcza na stawie biodrowym) i ginekologiczne (zwłaszcza cesarskie cięcia)
- niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek
- zaburzenia elektrolitowe (w tym zwłaszcza hiper- i hipokalcemia oraz hipokaliemia, ale też hiponatremia i hipomagnezemia)
- Leki i substancje chemiczne
- opiody
- leki o działaniu antycholinergicznym w tym psychotropowe
- leki przeciwparkinsonowskie
- benzodiazepiny
- klonidyna
- antagoniści kanału wapniowego
- leki stosowane w chemioterapii (w tym duże dawki sterydów)
- amfetamina (przedawkowana)
- zatrucie ołowiem
- zakażenia (najczęściej zapalenie płuc i posocznica, ale też zakażenia wirusowe)
- choroby neurologiczne (w tym choroba Parkinsona, SM, otępienie, krwawienie podpajęczynówkowe) i zabiegi neurochirurgiczne
Objawy
Zwykle pseudoniedrożność rozwija się stopniowo - przeciętnie w ciągu 3-5 dni. Zdarzają się przypadki rozwinięcia się zespołu w ciągu 24-48 godzin. Typowe objawy to:
- znaczne powiększenie obwodu brzucha (100% pacjentów)
- ból brzucha (u 80% pacjentów)
- nudności i wymioty (u 60%)
- zatrzymanie gazów i stolca (u 60% - wynika z tego, że objaw ten nie ma dużego znaczenia dla rozpoznania)
- niewielkiego stopnia gorączka i leukocytoza[1]
Tony perystaltyczne mogą być nieobecne, ściszone, wzmożone lub metaliczne, ich obecność i charakter nie ma więc wartości diagnostycznej.
Rozpoznanie
Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie znacznego powiększenia obwodu brzucha z bębnicą oraz wynik badania radiologicznego (zdjęcie przeglądowe) wskazujący na rozdęcie okrężnicy gazem.
- Największemu rozdęciu ulega kątnica i prawa połowa okrężnicy - często na wysokości zgięcia śledzionowego bądź zstępnicy znajduje się granica pomiędzy rozdętą, a nie wypełnioną gazem częścią jelita, co nasuwa podejrzenie niedrożności mechanicznej. W takich wątpliwych przypadkach wskazane jest wykonanie CT z kontrastem bądź sigmoidoskopii.
- Badanie radiologiczne pozwala wykluczyć perforację. Pogrubienie ściany i pneumatoza (gaz w ścianie jelita) widoczne w CT sugeruję niedokrwienie, a obecność gazu w żyłach krezkowych - martwicę ściany.
- Na zdjęciu przeglądowym należy zmierzyć szerokość kątnicy, gdyż parametr ten ma znacznie rokownicze i wpływa na postępowanie lecznicze.
- Możliwa jest obecność poziomów płynu i rozdęcia w końcowym odcinku jelita cienkiego.
W różnicowaniu należy uwzględnić:
- niedrożność mechaniczną
- toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) w przebiegu jej zapalenia rzekomobłoniastego bądź nieswoistego
- skręt kątnicy i skręt esicy
Postępowanie
Leczenie zachowawcze
- Dieta ścisła
- Uzupełnienie płynów i elektrolitów (pamiętać o potasie i wapniu)
- Odstawienie (w miarę możliwości) leków mogących być przyczyną z. Ogilviego
- Zgłębnik do żołądka. Jeśli badanie radiologiczne wykazuje obecność gazu w esicy bądź odbytnicy - można założyć zgłębnik doodbytniczy
- Zmiany pozycji ciała (na plecach z poduszką pod biodrami, na bokach, jeśli to możliwe: kolankowo-łokciowa) co godzinę
- Badanie laboratoryjne i zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej raz na dobę
Farmakoterapia
Wdrażana jest w następujących sytuacjach:
- Po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia zachowawczego brak jest poprawy lub jest ona niepełna
- Średnica kątnicy przekracza 9 cm
- Czas od chwili rozdęcia okrężnicy przekracza 3-4 dni
Leki:
- Neostygmina: 2 mg i.v. w ciągu 3-5 minut.
- Efekt (oddanie gazów i stolca) u 80% pacjentów po 20-30 minutach
- Czas działania leku: 1-2 h (t1/2 = 80 min)
- Jeśli w ciągu 3 godzin brak jest efektu można powtórzyć dawkę 1 lub 2 razy
- Glikol polietylenowy (PEG): 29,5 g (= 1/2 torebki Fortransu) w 500 ml wody, doustnie, podzielone na dwie dawki
- Podaje się pacjentom, u których neostygmina bądź odbarczenie endoskopowe przyniosły efekt
- Zmniejsza ryzyko nawrotu
Warunki:
- RR skurczowe > 90 mmHg, HR > 60/min
- Monitorowanie EKG
- Możliwość szybkiego podania atropiny (1 mg i.v.) w przypadku wystąpienia objawowej bradykardii
Przeciwwskazania:
- Hipotonia bądź bradykardia
- Niekontrolowana arytmia
- Aktywny skurcz oskrzeli
- Podejrzenie niedrożności mechanicznej
- Ciąża
- Niewydolność nerek (kreatynina > 3 mg%)
Odbarczenie endoskopowe
- Kolonoskopia bez wcześniejszego przygotowania jelita w celu odessania gazu i płynnej treści jelitowej
- Pożądany zasięg badania - zgięcie wątrobowe lub dalej
- Lepszy efekt po jednoczasowym założeniu zgłębnika odbarczającego do prawej połowy okrężnicy, ale zabieg często się nie udaje
Leczenie chirurgiczne lub caecostomia endoskopowa
- Gdy wszystkie inne metody zawiodą wskazane jest wykonanie caecostomii. U pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym można wykonać caecostomię endoskopową, ale doświadczenia z tą metodą są bardzo ograniczone
- W razie rozpoznania perforacji bądź niedokrwienia jelita - jedynie leczenie chirurgiczne
Przypisy
- ↑ Wysoka gorączka i leukocytoza powinny nasuwać podejrzenie perforacji, zapalenia otrzewnej bądź niedokrwienia ściany jelita. Jednak żadne objawy podmiotowe i przedmiotowe, łącznie z otrzewnowymi, nie pozwalają na jednoznaczne odróżnienie pacjentów z perforacją bądź niedokrwieniem od wolnych od tych powikłań. Konieczne jest częste badanie pacjenta i obserwacja dynamiki zmian objawów.
Bibliografia
- Michael Camilleri: Acute and Chronic Pseudo-obstruction. W: Sleisenger & Fordtran's Gastrintestinal and Liver Disease. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt i in. (red.). T. 2. Oxford: Elsevier Limited, 2006.
- R. De Giorgio, G. Barbara, V. Stanghellini, M. Tonini i inni. The pharmacologic treatment of acute colonic pseudo-obstruction. „Alimentary Pharmacology & Therapeutics”. 15 (11), 2001.
- Anthony J. DiMarino, Stanley B. Benjamin: Gastrointestinal Disease. An Endoscopic Approach. 2002
- Arpana Jain, H. David Vargas. Advances and Challenges in the Management of Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome). „Clinics in Colon and Rectal Surgery”. 25 (1), 2012.
- Michael D. Saunders. Acute colonic pseudo-obstruction. „Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America”. 17 (2), 2007.