Zespół Ogilviego

Zespół Ogilviego (ostra pseudoniedrożność okrężnicy) - to znaczne rozdęcie całej lub części okrężnicy bez współistniejącej przeszkody mechanicznej dla pasażu treści jelitowej.

Epidemiologia

Zespół Ogilviego rozwija się niemal wyłącznie u pacjentów hospitalizowanych i przebywających w domach opieki. Prawie zawsze (ok. 95%) wikła on inny, zwykle ciężki, stan chorobowy. Śmiertelność wynosi ok. 15%, a w przypadku wystąpienia powikłań (perforacja, niedokrwienie jelita) - 40-50%. Czynnikami rokowniczymi są: ciężkość stanu stanowiącego podłoże dla rozwoju zespołu, stopień rozdęcia jelita (przy szerokości kątnicy na zdjęciu przeglądowym mniejszej niż 10 cm śmiertelność wynosi ok. 0%) i czas, jaki upływa od chwili rozpoznania zespołu do przeprowadzenia odbarczenia jelita. Powikłania wymagające leczenia chirurgicznego występują u ok. 15% pacjentów.

Przyczyny

Podłożem do rozwoju zespołu Ogilviego może być praktycznie każdy ciężki stan chorobowy lub przebyty zabieg operacyjny. Szczególnie częste przyczyny to:

• zabiegi ortopedyczne (zwłaszcza na stawie biodrowym) i ginekologiczne (zwłaszcza cesarskie cięcia)
• niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek

zaburzenia elektrolitowe (w tym zwłaszcza hiper- i hipokalcemia oraz hipokaliemia, ale też hiponatremia i hipomagnezemia)

Leki i substancje chemiczne

• opiody
• leki o działaniu antycholinergicznym w tym psychotropowe
• leki przeciwparkinsonowskie
• benzodiazepiny
• klonidyna
• antagoniści kanału wapniowego
• leki stosowane w chemioterapii (w tym duże dawki sterydów)
• amfetamina (przedawkowana)
• zatrucie ołowiem

zakażenia (najczęściej zapalenie płuc i posocznica, ale też zakażenia wirusowe)

choroby neurologiczne (w tym choroba Parkinsona, SM, otępienie, krwawienie podpajęczynówkowe) i zabiegi neurochirurgiczne

Objawy

Zwykle pseudoniedrożność rozwija się

       stopniowo - przeciętnie w ciągu 3-5 dni. Zdarzają się przypadki

rozwinięcia się zespołu w ciągu 24-48 godzin. Typowe objawy to:

• znaczne powiększenie obwodu brzucha (100% pacjentów)
• ból brzucha (u 80% pacjentów)
• nudności i wymioty (u 60%)
• zatrzymanie gazów i stolca (u 60% - wynika z tego, że objaw ten nie ma dużego znaczenia dla rozpoznania)
• niewielkiego stopnia gorączka i leukocytoza^{<a href="#1" style="font-weight: bold;">1</a>}

Tony perystaltyczne mogą być nieobecne,

       ściszone, wzmożone lub metaliczne, ich obecność i charakter nie ma więc

wartości diagnostycznej.

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie znacznego powiększenia obwodu brzucha z bębnicą  oraz wynik badania radiologicznego (zdjęcie przeglądowe) wskazujący na rozdęcie okrężnicy gazem.

• Największemu rozdęciu ulega kątnica i prawa połowa okrężnicy - często na wysokości zgięcia śledzionowego bądź zstępnicy znajduje się granica pomiędzy rozdętą, a nie wypełnioną gazem częścią jelita, co nasuwa podejrzenie niedrożności mechanicznej. W takich wątpliwych przypadkach wskazane jest wykonanie CT z kontrastem bądź sigmoidoskopii. 
• Badanie radiologiczne pozwala wykluczyć perforację. Pogrubienie ściany i pneumatoza (gaz w ścianie jelita) widoczne w CT sugeruję niedokrwienie, a obecność gazu w żyłach krezkowych - martwicę ściany.
• Na zdjęciu przeglądowym należy zmierzyć szerokość kątnicy, gdyż parametr ten ma znacznie rokownicze i wpływa na postępowanie lecznicze.
• Możliwa jest obecność poziomów płynu i rozdęcia w końcowym odcinku jelita cienkiego.

W różnicowaniu należy uwzględnić:

• niedrożność mechaniczną
• toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) w przebiegu jej zapalenia rzekomobłoniastego bądź nieswoistego
• skręt kątnicy i skręt esicy

Postępowanie

<img src="../images/Schemat_Ogilvie.png"

         alt="Schemat postępowania"
         style="width: 515px; height: 835px;" />

     <a href="../downloads/Schemat_Ogilvie.pdf"
         title="Schemat postępowania"
         target="Schemat postępowania w zespole Ogilviego">Pobierz
         jako PDF</a>

     

Leczenie zachowawcze

• Dieta ścisła
• Uzupełnienie płynów i elektrolitów (pamiętać o potasie i wapniu)
• Odstawienie (w miarę możliwości) leków mogących być przyczyną z. Ogilviego
• Zgłębnik do żołądka. Jeśli badanie radiologiczne wykazuje obecność gazu w esicy bądź odbytnicy - można założyć zgłębnik doodbytniczy
• Zmiany pozycji ciała (na plecach z poduszką pod biodrami, na bokach, jeśli to możliwe: kolankowo-łokciowa) co godzinę
• Badanie laboratoryjne i zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej raz na dobę

Farmakoterapia

Wdrażana jest w następujących sytuacjach:

• Po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia zachowawczego brak jest poprawy lub jest ona niepełna
• Średnica kątnicy przekracza 9 cm
• Czas od chwili rozdęcia okrężnicy przekracza 3-4 dni

     Leki:

• Neostygmina: 2 mg i.v. w ciągu 3-5 minut.
• Efekt (oddanie gazów i stolca) u 80% pacjentów po 20-30 minutach
• Czas działania leku: 1-2 h (t_1/2 = 80 min)
• Jeśli w ciągu 3 godzin brak jest efektu można powtórzyć dawkę 1 lub 2 razy
• Glikol polietylenowy (PEG): 29,5 g (= 1/2 torebki Fortransu) w 500 ml wody, doustnie, podzielone na dwie dawki
• Podaje się pacjentom, u których neostygmina bądź odbarczenie endoskopowe przyniosły efekt
• Zmniejsza ryzyko nawrotu

     Warunki:

• RR skurczowe > 90 mmHg, HR > 60/min
• Monitorowanie EKG
• Możliwość szybkiego podania atropiny (1 mg i.v.) w przypadku wystąpienia objawowej bradykardii

     Przeciwwskazania:

• Hipotonia bądź bradykardia
• Niekontrolowana arytmia
• Aktywny skurcz oskrzeli
• Podejrzenie niedrożności mechanicznej
• Ciąża
• Niewydolność nerek (kreatynina > 3 mg%)

Odbarczenie endoskopowe

• Kolonoskopia bez wcześniejszego przygotowania jelita w celu odessania gazu i płynnej treści jelitowej
• Pożądany zasięg badania - zgięcie wątrobowe lub dalej
• Lepszy efekt po jednoczasowym założeniu zgłębnika odbarczającego do prawej połowy okrężnicy, ale zabieg często się nie udaje

Leczenie chirurgiczne lub caecostomia endoskopowa

• Gdy wszystkie inne metody zawiodą wskazane jest wykonanie caecostomii. U pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym można wykonać caecostomię endoskopową, ale doświadczenia z tą metodą są bardzo ograniczone
• W razie rozpoznania perforacji bądź niedokrwienia jelita - jedynie leczenie chirurgiczne

Przypisy

<a name="1"></a>1. Wysoka gorączka i

       leukocytoza powinny nasuwać podejrzenie perforacji, zapalenia otrzewnej
       bądź niedokrwienia ściany jelita. Jednak żadne objawy podmiotowe i
       przedmiotowe , łącznie z otrzewnowymi, nie pozwalają na jednoznaczne
       odróżnienie pacjentów z perforacją bądź niedokrwieniem od wolnych od
       tych powikłań. Konieczne jest częste badanie pacjenta i obserwacja

dynamiki zmian objawów.

---

Bibliografia

1. Michael Camilleri: Acute and Chronic Pseudo-obstruction. W: Sleisenger & Fordtran's Gastrintestinal and Liver Disease. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt i in. (red.). T. 2. Oxford: Elsevier Limited, 2006.
2. R. De Giorgio, G. Barbara, V. Stanghellini, M. Tonini i inni.

               The pharmacologic treatment of
                 acute colonic pseudo-obstruction. „Alimentary

Pharmacology & Therapeutics”. 15 (11), 2001. #Anthony J. DiMarino, Stanley B. Benjamin: Gastrointestinal Disease. An Endoscopic Approach. 2002 #Arpana Jain, H. David Vargas. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348732/pdf/ccrs25037.pdf">Advances and Challenges in the Management of Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome).</a> „Clinics in Colon and Rectal Surgery”. 25 (1), 2012. #Michael D. Saunders. Acute colonic pseudo-obstruction. „Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America”. 17 (2), 2007.