Zespół wątrobowo-nerkowy

Zespół wątrobowo-nerkowy (ZWN) - jest najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u pacjentów z marskością. Jest to niewydolność czynnościowa - bez towarzyszącego uszkodzenia miąższu nerki.

Rozpoznanie

Objawy

Choć ZWN rozwija się najczęściej u pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby (10% w ciągu roku), możliwe jest też jego wystąpienie w przypadku ostrej niewydolności wątroby i jej zapalenia alkoholowego.

Cechy pacjentów, u których rozwija się ZWN:

• objawy zaawansowanej marskości wątroby
• niskie ciśnienie tętnicze krwi
• niska diureza
• nasilona retencja sodu (stężenie Na w moczu ≤ 10 mEq/l)
• prawie zawsze obecna jest hiponatremia z rozcieńczenia (stężenie sodu w surowicy ≤ 130 mEq/l)
• podwyższone stężenie kreatyniny (niższe niż u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby ze względu na niską produkcję kreatyniny endogennej i niską masę mięśniową pacjentów z zaawansowaną marskością)

Kryteria diagnostyczne

1. Obecność marskości i wodobrzusza
2. Stężenie kreatyniny w osoczu > 1,5 mg% (133 μmol/l)
3. Brak spadku stężenia kreatyniny (poniżej 1,5 mg%) po co najmniej 48 godzinach od odstawienia diuretyków i wypełnienia łożyska naczyniowego za pomocą albumin (1 g/kg m.c./d aż do dawki 100 g/d)
4. Brak wstrząsu
5. Brak aktualnego lub niedawno przebytego leczenia lekami nefrotoksycznymi
6. Brak miąższowej choroby nerek objawiającej się
   • proteinurią > 500 mg/d
   • mikrohematurią > 50 erytr./w dużym p.w.
   • i/lub nieprawidłowym wynikiem badania USG nerek (zmiany miąższowy, uropatia zaporowa)

Typy ZWN

Rozróżnia się dwa typy ZWN:

Typ I - cechuje się szybkim pogarszaniem czynności nerek (dni) i zwykle poprzedzony jest czynnikiem inicjującym (np. samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej, SZO). Bardzo złe rokowanie - mediana czasu przeżycia wynosi 2 tygodnie, a prawie wszyscy pacjenci umierają w ciągu 2-3 miesięcy.

• Podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu do poziomu przekraczającego 2,5 mg% (220 μmol/l) w czasie krótszym niż 2 tygodnie

lub

• Zmniejszenie klirensu kreatyniny o ponad 50% do poziomu < 20 ml/min w czasie krótszym niż 2 tygodnie

Typ II - cechuje się powolnym pogarszaniem czynności nerek, zwykle występuje u pacjentów z opornym wodobrzuszem i nie jest poprzedzony wystąpieniem czynnika inicjującego. Pogarsza rokowanie pacjentów z wodobrzuszem - mediana czasu przeżycia bez przeszczepienia wątroby wynosi 6 miesięcy.

• Upośledzenie czynności nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny ponad 1,5 mg, nie spełniające kryteriów dla typu

Postępowanie

Typ I

Pacjenci z typem I ZWN powinni być hospitalizowani, podczas gdy chorzy z typem II zespołu mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Najważniejszym celem leczenia jest utrzymanie pacjenta przy życiu do czasu przeszczepienia wątroby poprzez poprawę wydolności nerek.

Postępowanie wstępne

1. Umieszczenie w sali umożliwiającej monitorowanie, ścisła kontrola ciśnienia tętniczego, tętna i bilansu płynów oraz codzienne ważenie.
2. Wkłucie centralne umożliwiające pomiar OCŻ jest pomocne, ale nie konieczne.
3. Badanie krwi: morfologia, koagulogram, transaminazy, bilirubina, fosfataza alkaliczna, albumina, elektrolity, mocznik, kreatynina.
4. USG jamy brzusznej w celu wykluczenia zmian miąższowych nerek, procesu nowotworowego lub uropatii zaporowej.
5. Dobowa zbiórka moczu w celu oceny dobowego wydalania sodu i objętości moczu oraz badanie ogólne moczu i jego posiew.
6. Zawsze odstawienie diuretyków.
7. Paracenteza diagnostyczna z pomiarem stężenia albumin i obliczeniem liczby granulocytów oraz posiew płynu (na podłożu do posiewu krwi).
8. Próba z przetoczeniem albumin w celu wykluczenia przednerkowej niewydolności nerek.
9. Konsultacja specjalisty od spraw żywienia (niedożywienie, hiponatremia). W przypadku niemal zawsze obecnej hiponatremii z rozcieńczenia zalecane jest ograniczenie objętości wypijanych płynów do 1 l/d.
10. Rozważenie przeszczepienia wątroby.

Farmakoterapia

Głównym celem farmakoterapii jest poprawa funkcji nerek w celu polepszenia rokowania po przeszczepieniu wątroby. Podstawą farmakoterapii jest zastosowanie jednego z leków obkurczających naczynia trzewne w połączeniu z przetaczaniem albumin, co ma doprowadzić do zwiększenia wypełnienia tętniczego łożyska naczyniowego i, co za tym idzie, do zmniejszenia działania czynników obkurczających naczynia nerkowe.

• Analogi wazopresyny
  • Terlipresyna: 0,5 mg i.v. co 4 godziny. Dawka może być zwiększana do 1 mg i.v. co 4 h i wreszcie do 2 mg/4h. Można też zastosować wlew ciągły 2-12 mg/d
    • O skuteczności leczenia świadczy wzrost diurezy w ciągu 48 godzin od jego rozpoczęcia
    • Punktem końcowym leczenia jest osiągnięcie stężenia kreatyniny 1,5 mg%. Zmiany tego stężenia mogą być zauważalne dopiero po 72 godzinach leczenia.
    • U 17% pacjentów przerwanie leczenia prowadzi do nawrotu ZWN. W takim przypadku należy powtórzyć wlew terlipresyny wraz z albuminami.
• Inne wazokonstryktory
  • Midodryna 3 x 2,5-7,5 mg/d p.o. (ewentualne stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 12,5 mg) + Oktreotyd 3 x 100 μg/d s.c. (ewentualne zwiększenie dawki do 3 x 200 μg/d)
  • Noradrenalina 0,5-3 mg/h we wlewie ciągłym
• Albumina: 40 mg/d

Leczenie powinno trwać 5-15 dni. U pacjentów z <12 punktami w Klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh nie reagującymi na to leczenie należy rozważyć wykonanie TIPS.

Interwencje niefarmakologiczne

• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

Metoda ta daje szczególnie dobre wyniki u pacjentów z mniej niż 12 punktami w klasyfikacji Ch-T-P, którzy zareagowali na leczenie midodryną z oktreotydem.

• Hemodializa

Zwykle jest nieskuteczna ze względu na częste objawy niepożądane - hipotonię, zaburzenia krzepnięcia, krwawienie z przewodu pokarmowego. Zastosowanie hemodializy może mieć uzasadnienie u wybranych pacjentów - nie odpowiadających na leczenie wazokonstryktorami ani TIPS, znacznie przewodnionych, z kwasicą metaboliczną lub oporną na leczenie hiperkaliemią. Badania przeprowadzone na niewielkich grupach pacjentów wykazały skuteczność pozaustrojowej dializy albuminowej i systemu Prometheus.

• Przeszczepienie wątroby

Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia ZWN typu I. O czasie przeżycia po zabiegu decyduje czas trwania niewydolności nerek, a nie jej przyczyna.

Typ II

Pacjenci z typem II zespołu WN mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Interwencje niefarmakologiczne

• Przeszczepienie wątroby

Przeszczepienie wątroby powinno być metodą leczenia pacjentów z typem II ZWN mających 20 lub więcej punktów w skali MELD.

Zapobieganie

Skuteczności zapobiegania ZWN dowiedziono jak dotąd jedynie w odniesieniu do samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej oraz alkoholowego zapalenia wątroby.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

W stanie tym wystąpieniu ZWN zapobiega przetoczenie albumin (1,5 g/kg m.c. w momencie rozpoznania zakażenia oraz 1 g/kg m.c. w 48 godzin później) - liczba przypadków ZWN i zgonów zmniejsza się po takim leczeniu trzykrotnie. Nie wiadomo, czy leczenie takie zapobiega ZWN w przypadku innych zakażeń.

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby

Wykazano skuteczność podawanej doustnie pentoksyfiliny (3 x 400 mg/d przez miesiąc) w zapobieganiu ZWN u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby.

Bibliografia

• Andrés Cárdenas, Pere Gines. Hepatorenal Syndrome. Clinics in Liver Disease 10 (2006) 371–385
• International Ascites Club. Guidelines