Zespół wątrobowo-nerkowy

Zespół wątrobowo-nerkowy (ZWN) - jest najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u pacjentów z marskością. Jest to niewydolność czynnościowa - bez towarzyszącego uszkodzenia miąższu nerki.

Rozpoznanie

Objawy

Choć ZWN rozwija się najczęściej u pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby (10% w ciągu roku), możliwe jest też jego wystąpienie w przypadku ostrej niewydolności wątroby i jej zapalenia alkoholowego.

Cechy pacjentów, u których rozwija się ZWN:

• objawy zaawansowanej marskości wątroby
• niskie ciśnienie tętnicze krwi
• niska diureza
• nasilona retencja sodu (stężenie Na w moczu ≤ 10 mEq/l)
• prawie zawsze obecna jest hiponatremia z rozcieńczenia (stężenie sodu w surowicy ≤ 130 mEq/l)
• podwyższone stężenie kreatyniny (niższe niż u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby ze względu na niską produkcję kreatyniny endogennej i niską masę mięśniową pacjentów z zaawansowaną marskością)

Kryteria diagnostyczne¹

1. Obecność marskości i wodobrzusza
2. Stężenie kreatyniny w osoczu > 1,5 mg% (133 μmol/l)
3. Brak spadku stężenia kreatyniny (poniżej 1,5 mg%) po co najmniej 48 godzinach od odstawienia diuretyków i wypełnienia łożyska naczyniowego za pomocą albumin (1 g/kg m.c./d aż do dawki 100 g/d)
4. Brak wstrząsu
5. Brak aktualnego lub niedawno przebytego leczenia lekami nefrotoksycznymi
6. Brak miąższowej choroby nerek objawiającej się
• proteinurią > 500 mg/d
• mikrohematurią > 50 erytr./w dużym p.w.
• i/lub nieprawidłowym wynikiem badania USG nerek (zmiany miąższowy, uropatia zaporowa)
  

Typy ZWN

Rozróżnia się dwa typy ZWN:

Typ I - cechuje się szybkim pogarszaniem czynności nerek (dni) i zwykle poprzedzony jest czynnikiem inicjującym (np. samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej, SZO²). Bardzo złe rokowanie - mediana czasu przeżycia wynosi 2 tygodnie, a prawie wszyscy pacjenci umierają w ciągu 2-3 miesięcy.

• Podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu do poziomu przekraczającego 2,5 mg% (220 μmol/l) w czasie krótszym niż 2 tygodnie

lub

• Zmniejszenie klirensu kreatyniny o ponad 50% do poziomu < 20 ml/min w czasie krótszym niż 2 tygodnie

Typ II - cechuje się powolnym pogarszaniem czynności nerek, zwykle występuje u pacjentów z opornym wodobrzuszem i nie jest poprzedzony wystąpieniem czynnika inicjującego. Pogarsza rokowanie pacjentów z wodobrzuszem - mediana czasu przeżycia bez przeszczepienia wątroby wynosi 6 miesięcy.

• Upośledzenie czynności nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny ponad 1,5 mg, nie spełniające kryteriów dla typu I

Postępowanie

Typ I

Pacjenci z typem I ZWN powinni być hospitalizowani, podczas gdy chorzy z typem II zespołu mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Najważniejszym celem leczenia jest utrzymanie pacjenta przy życiu do czasu przeszczepienia wątroby poprzez poprawę wydolności nerek.

Postępowanie wstępne

1. Umieszczenie w sali umożliwiającej monitorowanie, ścisła kontrola ciśnienia tętniczego, tętna i bilansu płynów oraz codzienne ważenie.
2. Wkłucie centralne umożliwiające pomiar OCŻ jest pomocne, ale nie konieczne.
3. Badanie krwi: morfologia, koagulogram, transaminazy, bilirubina, fosfataza alkaliczna, albumina, elektrolity, mocznik, kreatynina.
4. USG jamy brzusznej w celu wykluczenia zmian miąższowych nerek, procesu nowotworowego lub uropatii zaporowej.
5. Dobowa zbiórka moczu w celu oceny dobowego wydalania sodu i objętości moczu oraz badanie ogólne moczu i jego posiew
6. Zawsze odstawienie diuretyków.
7. Paracenteza diagnostyczna z pomiarem stężenia albumin i obliczeniem liczby granulocytów oraz posiew płynu (na podłożu do posiewu krwi)³.
8. Próba z przetoczeniem albumin w celu wykluczenia przednerkowej niewydolności nerek.
9. Konsultacja specjalisty od spraw żywienia (niedożywienie, hiponatremia). W przypadku niemal zawsze obecnej hiponatremii z rozcieńczenia zalecane jest ograniczenie objętości wypijanych płynów do 1 l/d.
10. Rozważenie przeszczepienia wątroby.

Farmakoterapia

Głównym celem farmakoterapii jest poprawa funkcji nerek w celu polepszenia rokowania po przeszczepieniu wątroby. Podstawą farmakoterapii jest zastosowanie jednego z leków obkurczających naczynia trzewne w połączeniu z przetaczaniem albumin, co ma doprowadzić do zwiększenia wypełnienia tętniczego łożyska naczyniowego i, co za tym idzie, do zmniejszenia działania czynników obkurczających naczynia nerkowe.

• Analogi wazopresyny
• Terlipresyna: 0,5 mg i.v. co 4 godziny. Dawka może być zwiększana do 1 mg i.v. co 4 h i wreszcie do 2 mg/4h. Można też zastosować wlew ciągły 2-12 mg/d
• O skuteczności leczenia świadczy wzrost diurezy w ciągu 48 godzin od jego rozpoczęcia
• Punktem końcowym leczenia jest osiągnięcie stężenia kreatyniny 1,5 mg%. Zmiany tego stężenia mogą być zauważalne dopiero po 72 godzinach leczenia.
• U 17% pacjentów przerwanie leczenia prowadzi do nawrotu ZWN. W takim przypadku należy powtórzyć wlew terlipresyny wraz z albuminami.
• Inne wazokonstryktory
• Midodryna 3 x 2,5-7,5 mg/d p.o. (ewentualne stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 12,5 mg) + Oktreotyd 3 x 100 μg/d s.c. (ewentualne zwiększenie dawki do 3 x 200 μg/d)
• Noradrenalina 0,5-3 mg/h we wlewie ciągłym
• Albumina: 40 mg/d

Leczenie powinno trwać 5-15 dni. U pacjentów z <12 punktami w Klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh nie reagującymi na to leczenie należy rozważyć wykonanie TIPS.

Interwencje niefarmakologiczne

• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
  Metoda ta daje szczególnie dobre wyniki u pacjentów z mniej niż 12 punktami w klasyfikacji Ch-T-P, którzy zareagowali na leczenie midodryną z oktreotydem.

• Hemodializa
  Zwykle jest nieskuteczna ze względu na częste objawy niepożądane - hipotonię, zaburzenia krzepnięcia, krwawienie z przewodu pokarmowego. Zastosowanie hemodializy może mieć uzasadnienie u wybranych pacjentów - nie odpowiadających na leczenie wazokonstryktorami ani TIPS, znacznie przewodnionych, z kwasicą metaboliczną lub oporną na leczenie hiperkaliemią. Badania przeprowadzone na niewielkich grupach pacjentów wykazały skuteczność pozaustrojowej dializy albuminowej i systemu Prometheus.

• Przeszczepienie wątroby
  Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia ZWN typu I. O czasie przeżycia po zabiegu decyduje czas trwania niewydolności nerek, a nie jej przyczyna.

Typ II

Pacjenci z typem II zespołu WN mogą być leczeni ambulatoryjnie.

Interwencje niefarmakologiczne

• Przeszczepienie wątroby
  Przeszczepienie wątroby powinno być metodą leczenia pacjentów z typem II ZWN mających 20 lub więcej punktów w skali MELD.

Zapobieganie

Skuteczności zapobiegania ZWN dowiedziono jak dotąd jedynie w odniesieniu do samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej oraz alkoholowego zapalenia wątroby.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

W stanie tym wystąpieniu ZWN zapobiega przetoczenie albumin (1,5 g/kg m.c. w momencie rozpoznania zakażenia oraz 1 g/kg m.c. w 48 godzin później) - liczba przypadków ZWN i zgonów zmniejsza się po takim leczeniu trzykrotnie. Nie wiadomo, czy leczenie takie zapobiega ZWN w przypadku innych zakażeń.

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby

Wykazano skuteczność podawanej doustnie pentoksyfiliny (3 x 400 mg/d przez miesiąc) w zapobieganiu ZWN u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby.

Przypisy

1. Istnieją różne modyfikacje tych kryteriów. Ponieważ wszystkie powołują się na International Ascites Club, kryteria zaczerpnąłem bezpośrednio ze strony tej organizacji.
2. Inne typowe czynniki inicjujące, to posocznica i inne zakażenia (wraz z SZO - 30%), ostre alkoholowe zapalenie wątroby i paracenteza (> 5 l) bez wypełnienia łożyska naczyniowego albuminami (20%).
3. Nie jest jasne, czy u pacjentów z napiętym wodobrzuszem i ZWN należy wykonywać paracentezę leczniczą. Wg. autorów artykułu w celu ulżenia pacjentowi można upuścić ≤ 5 l płynu z równoczesnym przetoczeniem albumin w ilości 8 g/każdy litr upuszczonego płynu.

Bibliografia

• Andrés Cárdenas, Pere Gines. Hepatorenal Syndrome. Clinics in Liver Disease 10 (2006) 371–385
• International Ascites Club. Guidelines