Krwawienie z żylaków przełyku - wytyczne polskie (2014): Różnice pomiędzy wersjami

Z GastroWiki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
m (Gpool przeniósł stronę Krwawienie z żylaków przełyku do Żylaki przełyku)
Nie podano opisu zmian
 
(Nie pokazano 12 pośrednich wersji utworzonych przez tego samego użytkownika)
Linia 1: Linia 1:
<h1>Rekomendacje w sprawie zapobiegania i leczenia krwawień z żylaków
'''Zapobieganie i leczenie krwawień z żylaków''' - rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa.
przełyku</h1></div><div id="nav"><ul><li><a href="../index.html">Home</a></li><li><a href="../klasyfikacje.html">Klasyfikacje</a></li><li><a href="../kryteria.html">Kryteria</a></li><li><a href="../punktacje.html">Punktacje</a></li><li><a href="../standardy.html">Standardy i wytyczne</a></li><li><a href="../zasady.html">Zasady postępowania</a></li><li><a href="../badania.html">Badania diagnostyczne</a></li><li><a href="../kontakt.html">Kontakt</a></li></ul></div><br /><br /><br /><p>Postępowanie terapeutyczne i profilaktyczne w krwawieniu z żylaków
 
przełyku i żołądka – rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w
== Rozpoznanie żylaków przełyku i krwawienia ==
dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa.</p><h2>Rozpoznanie żylaków przełyku i krwawienia</h2><p>Podstawą rozpoznania żylaków przełyku jest wykonanie gastroskopii.</p><p>U wszystkich pacjentów z marskością wątroby należy wykonać gastroskopię
Podstawą rozpoznania żylaków przełyku jest wykonanie gastroskopii.
w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub
 
żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w
U wszystkich pacjentów z marskością wątroby należy wykonać gastroskopię w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w następujących odstępach czasu:
następujących odstępach czasu:</p><ul><li>co 3 lata u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, bez
*co 3 lata u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, bez żylaków w ostatnim badaniu
żylaków w ostatnim badaniu</li><li>co 2 lata w przypadku stwierdzenia małych żylaków</li><li>co roku w przypadku dekompensacji marskości wątroby</li></ul><p>W endoskopowej ocenie żylaków zalecane jest stosowanie skali
*co 2 lata w przypadku stwierdzenia małych żylaków
3-stopniowej:</p><ul><li>małe (do 5 mm), o prostym przebiegu, nieznacznie uniesione ponad
*co roku w przypadku dekompensacji marskości wątroby
powierzchnię błony śluzowej</li><li>średnie, kręte, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku</li><li>duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku</li></ul><p>W praktyce można podzielić żylaki na małe (do 5 mm) i duże (ponad 5
 
mm).</p><p>Objawy aktywnego bądź przebytego krwawienia:</p><ul><li>aktywne krwawienie z żylaka</li><li>zmiana typu "białego czopa" (czop fibrynowy) na żylaku</li><li>skrzep widoczny na żylaku</li><li>brak innych niż żylaki zmian, które mogłyby być źródłem krwawienia</li></ul><h2>Ocena ryzyka krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością
W endoskopowej ocenie żylaków zalecane jest stosowanie skali 3-stopniowej:
wątroby</h2><p>Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby
*małe (do 5 mm), o prostym przebiegu, nieznacznie uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej
bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe
*średnie, kręte, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku
żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok.
*duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku
Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków:</p><ul><li>wielkość żylaków (duże, a nie średnie czy małe)</li><li>oznaki zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków w postaci
 
czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków)</li><li>zaawansowana niewydolność wątroby (klasa B lub C w <a href="klas_child.html">klasyfikacji
W praktyce można podzielić żylaki na małe (do 5 mm) i duże (ponad 5 mm).
Childa-Turcotte'a-Pugh</a>), niezależnie od wielkości żylaków</li><li>wysokie ciśnienie w żyle wrotnej lub wątrobowy gradient ciśnienia
 
żylnego (HVPG) &gt; 12 mmHg</li></ul><p>Wystąpienie <strong>przynajmniej jednego</strong> z tych czynników
Objawy aktywnego bądź przebytego krwawienia:
jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z
*aktywne krwawienie z żylaka
żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też
*zmiana typu "białego czopa" (czop fibrynowy) na żylaku
wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości.</p><h2>Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków</h2><div style="text-align: center;"><img style="width: 449px; height: 449px;"
*skrzep widoczny na żylaku
alt=""
*brak innych niż żylaki zmian, które mogłyby być źródłem krwawienia
src="../images/Schemat_prof_zyl.png" /><br /><div style="text-align: left;"><a href="../downloads/Schemat_profilaktyka_z%CC%87ylako%CC%81w.pdf"
 
target="_blank"><span
== Ocena ryzyka krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby ==
style="font-style: italic;">Pobierz
Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok. Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków:
schemat jako PDF</span></a></div></div><p><strong>Nie</strong> zaleca się stosowania nieselektywnych β-blokerów
*wielkość żylaków (duże, a nie średnie czy małe)
dla zapobiegania powstawaniu żylaków przełyku u pacjentów z marskością
*oznaki zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków w postaci czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków)
wątroby. W przypadku rozpoznania <strong>małych</strong> żylaków
*zaawansowana niewydolność wątroby (klasa B lub C w [[klasyfikacja Childa-Turcotte'a-Pugh|klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh]], niezależnie od wielkości żylaków
przełyku, nieselektywne β-blokery powinny być stosowane jedynie u
*wysokie ciśnienie w żyle wrotnej lub wątrobowy gradient ciśnienia żylnego (HVPG) &gt; 12 mmHg
pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci z <strong>dużymi</strong>
Wystąpienie '''przynajmniej jednego''' z tych czynników jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości.
żylakami wymagają prewencji pierwotnej krwawienia z zastosowaniem
 
nieselektywnych β-blokerów.</p>
== Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków ==
Dawkowanie β-blokerów:<br /><ul><li>Propranolol: dawka początkowa 2 x 20 mg/d, następnie zwiększanie do
[[Plik:Schemat prof zyl.png|550px]]
maksymalnej tolerowanej dawki bądź 2 x 160 mg/d. Można podawać
 
preparat o przedłużonym działaniu raz dziennie, wieczorem.</li><li>Karwedilol (znacznie obniża ciśnienie tętnicze, więc preferowany
[[Media:Schemat profilaktyka żylaków.pdf|Pobierz jako PDF]]
jest u pacjentów z nadciśnieniem): dawka początkowa 6,25 mg/d,
 
zwiększana stopniowo do 12,5 mg/d.</li></ul><p>Leczenie β-blokerem nie powinno być przerywane. U leczonych pacjentów <span
'''Nie''' zaleca się stosowania nieselektywnych β-blokerów dla zapobiegania powstawaniu żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. W przypadku rozpoznania '''małych''' żylaków przełyku, nieselektywne β-blokery powinny być stosowane jedynie u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci z '''dużymi''' żylakami wymagają prewencji pierwotnej krwawienia z zastosowaniem nieselektywnych β-blokerów.
style="font-weight: bold;">nie
 
ma potrzeby</span> wykonywania okresowych gastroskopii.</p>
Dawkowanie β-blokerów:
U pacjentów, którzy nie tolerują leczenia β-blokerami <span style="font-weight: bold;">zaleca
*Propranolol: dawka początkowa 2 x 20 mg/d, następnie zwiększanie do maksymalnej tolerowanej dawki bądź 2 x 160 mg/d. Można podawać preparat o przedłużonym działaniu raz dziennie, wieczorem.
się </span>opaskowanie żylaków przełyku, jako prewencji pierwotnej
*Karwedilol (znacznie obniża ciśnienie tętnicze, więc preferowany jest u pacjentów z nadciśnieniem): dawka początkowa 6,25 mg/d, zwiększana stopniowo do 12,5 mg/d.
krwawienia. Po profilaktycznym opaskowaniu żylaków kontrolne gastroskopie
 
powinny być wykonywane co 6 miesięcy.<br /><strong><br />
Leczenie β-blokerem nie powinno być przerywane. U leczonych pacjentów '''nie ma potrzeby''' wykonywania okresowych gastroskopii.
Nie</strong> zaleca się stosowania w prewencji pierwotnej krwawienia z
 
żylaków nitratów, skleroterapii ani TIPS. W profilaktyce pierwotnej <span
U pacjentów, którzy nie tolerują leczenia β-blokerami '''zaleca się''' opaskowanie żylaków przełyku, jako prewencję pierwotną krwawienia. Po profilaktycznym opaskowaniu żylaków kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane co 6 miesięcy.
style="font-weight: bold;">nie
 
należy </span>też łączyć leczenia β-blokerami i opaskowania.<br /><br /><h2>Leczenie krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka</h2><ol><li><div class="page" title="Page 1"><div class="layoutArea"><div class="column"><p>Zabezpieczenie dróg oddechowych<br /><br />
'''Nie''' zaleca się stosowania w prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków nitratów, skleroterapii ani TIPS. W profilaktyce pierwotnej '''nie należy''' też łączyć leczenia β-blokerami i opaskowania.
Intubację dotchawiczą należy rozważyć u pacjentów z:</p><ul><li>Zaburzeniami świadomości</li></ul><ul><li> Masywnym krwotokiem wymagającym pilnej endoskopii</li></ul></div></div></div></li><li><p>Próba stabilizacji układu krążenia. </p></li><ul><li>Dostęp dożylny powinien być zabezpieczony przez dwa cewniki o
 
dużej średnicy</li><li>Średnie ciśnienie krwi powinno być utrzymywane w zakresie 80-100
== Leczenie krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka ==
mmHg, a częstość tętna ≤ 100</li><li>W przypadku przetaczania krwi stężenie hemoglobiny/hematokryt nie
#Zabezpieczenie dróg oddechowych. Intubację dotchawiczą należy rozważyć u pacjentów z:
powinny przekraczać 7-8 g%/25% (należy jednak uwzględnić wiek
#*Zaburzeniami świadomości
chorego i choroby współistniejące)</li><li><span style="font-weight: bold;">Nie należy</span> podawać świeżo
#*Masywnym krwotokiem wymagającym pilnej endoskopii
mrożonego osocza ani koncentratu płytek krwi w celu korekcji
#Próba stabilizacji układu krążenia.
zaburzeń krzepnięcia</li></ul><li><p>Od chwili pojawienia się objawów krwawienia z górnego odcinka
#*Dostęp dożylny powinien być zabezpieczony przez dwa cewniki o dużej średnicy
przewodu pokarmowego należy podawać leki wazoaktywne</p></li><ul><li>Somatostatyna (u pacjentów starszych, z chorobami serca): bolus
#*Średnie ciśnienie krwi powinno być utrzymywane w zakresie 80-100 mmHg, a częstość tętna ≤ 100
250 μg i.v., następnie wlew 250-500 μg/h</li><li>Oktreotyd: bolus 50 μg i.v., następnie wlew 50 μg/h</li><li>Terlipresyna: 2 mg i.v. co 4 godziny przez 24-48 h, następnie 1 mg
#*W przypadku przetaczania krwi stężenie hemoglobiny/hematokryt nie powinny przekraczać 7-8 g%/25% (należy jednak uwzględnić wiek chorego i choroby współistniejące)
co 4 h</li><li>Podawanie leku powinno być przerwane po wykluczeniu krwawienia z
#*'''Nie należy''' podawać świeżo mrożonego osocza ani koncentratu płytek krwi w celu korekcji zaburzeń krzepnięcia
żylaków; w przeciwnym razie powinno być kontynuowane tak, by trwało
#Od chwili pojawienia się objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy podawać leki wazoaktywne
łącznie 3-5 dni. Po przerwaniu podawania leku wazoaktywnego należy
#*Somatostatyna (u pacjentów starszych, z chorobami serca): bolus 250 μg i.v., następnie wlew 250-500 μg/h
włączyć do leczenia β-bloker.</li></ul><li><p>U każdego pacjenta z marskością wątroby i krwawieniem z górnego
#*Oktreotyd: bolus 50 μg i.v., następnie wlew 50 μg/h
odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć profilaktykę
#*Terlipresyna: 2 mg i.v. co 4 godziny przez 24-48 h, następnie 1 mg co 4 h
antybiotykową trwającą do 7 dni</p></li><ul><li>fluorochinolony dożylnie lub doustnie, np. ciprofloksacyna 400
#*Podawanie leku powinno być przerwane po wykluczeniu krwawienia z żylaków; w przeciwnym razie powinno być kontynuowane tak, by trwało łącznie 3-5 dni. Po przerwaniu podawania leku wazoaktywnego należy włączyć do leczenia β-bloker.
mg/d i.v. lub norfloksacyna  2 x 400 mg p.o.  (klasa A w
#U każdego pacjenta z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć profilaktykę antybiotykową trwającą do 7 dni
klasyfikacji C-T-P)</li><li>ceftriakson dożylnie, 1-2 g/d i.v. (klasy B i C)</li></ul><li><p>Tak szybko, jak to tylko możliwe (ale nie później niż po 12 h od
#*fluorochinolony dożylnie lub doustnie, np. ciprofloksacyna 400 mg/d i.v. lub norfloksacyna  2 x 400 mg p.o. (klasa A w klasyfikacji C-T-P)
przybycia pacjenta do szpitala) należy wykonać badanie endoskopowe.
#*ceftriakson dożylnie, 1-2 g/d i.v. (klasy B i C)
Zawsze należy wziąć pod uwagę intubację dotchawiczą przed badaniem.</p></li><ul><li>Wykonanie badania powinno być poprzedzone podaniem leku
#Tak szybko, jak to tylko możliwe (ale nie później niż po 12 h od przybycia pacjenta do szpitala) należy wykonać badanie endoskopowe. Zawsze należy wziąć pod uwagę intubację dotchawiczą przed badaniem.
wazoaktywnego i antybiotyku</li><li>W celu ułatwienia znalezienia źródła krwawienia innego niż żylaki
#*Wykonanie badania powinno być poprzedzone podaniem leku wazoaktywnego i antybiotyku
przełyku, należy przed badaniem podać erytromycynę (250 mg w ok.
#*W celu ułatwienia znalezienia źródła krwawienia innego niż żylaki przełyku, należy przed badaniem podać erytromycynę (250 mg w ok. 15-20-minutowym wlewie; gastroskopia powinna odbyć się po ok. 30-60 minutach od zakończenia wlewu)
15-20-minutowym wlewie; gastroskopia powinna odbyć się po ok. 30-60
#*W przypadku krwawienia z żylaków przełyku zaleca się ich opaskowanie
minutach od zakończenia wlewu)</li><li>W przypadku krwawienia z żylaków przełyku zaleca się ich
#*W przypadku krwawienia z żylaków żołądka zaleca się wstrzyknięcie kleju tkankowego (ew. trombiny)
opaskowanie</li><li>W przypadku krwawienia z żylaków żołądka zaleca się wstrzyknięcie
#Za niepowodzenie leczenia uznaje się brak zatrzymania krwawienia w ciągu 24 godzin od przyjęcia lub nawrót istotnego klinicznie krwawienia w ciągu 5 dni.
kleju tkankowego (ew. trombiny)</li></ul><li><p>Za niepowodzenie leczenia uznaje się brak zatrzymania krwawienia w
#*W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego dopuszczalne jest założenie sondy Sengstakena-Blakemora (lub ekwiwalentnej) na czas nie przekraczający 24 h (napełnia się najpierw jedynie balon żołądkowy, a jeżeli krwawienie trwa nadal - balon przełykowy)<br>''a następnie''
ciągu 24 godzin od przyjęcia lub nawrót istotnego klinicznie
#*Ponowna próba leczenia endoskopowego (w tym implantacja na 7-14 dni stentu ''SX-Ella Danis'')
krwawienia w ciągu 5 dni. </p></li></ol><ul><ul><li>W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego dopuszczalne jest
#*TIPS lub leczenie chirurgiczne
założenie sondy Sengstakena-Blakemora (lub ekwiwalentnej) na czas
 
nie przekraczający 24 h (napełnia się najpierw jedynie balon
== Zapobieganie nawrotom krwawienia ==
żołądkowy, a jeżeli krwawienie trwa nadal - balon przełykowy) </li></ul></ul><div style="margin-left: 40px;">a następnie</div><ol><ul><li>Ponowna próba leczenia endoskopowego (w tym implantacja na 7-14
Wtórna prewencja krwawienia z żylaków obejmuje jednoczesne stosowanie β-blokerów i leczenie endoskopowe. Zabiegi endoskopowe powinny być powtarzane aż do czasu całkowitego wyeradykowania żylaków, co 2 (1-4) tygodnie.
dni stentu<span style="font-style: italic;"> SX-Ella Danis</span>)</li><li>TIPS lub leczenie chirurgiczne</li></ul></ol><h2>Zapobieganie nawrotom krwawienia</h2><p>Wtórna prewencja krwawienia z żylaków obejmuje jednoczesne stosowanie
 
β-blokerów i leczenie endoskopowe. Zabiegi endoskopowe powinny być
'''Nie''' zaleca się stosowania w prewencji wtórnej skleroterapii - zarówno jako jedynej metody, jak i w połączeniu z opaskowaniem.
powtarzane aż do czasu całkowitego wyeradykowania żylaków, co 2 (1-4)
 
tygodnie.</p><p><strong>Nie</strong> zaleca się stosowania w prewencji wtórnej
==Zobacz także==
skleroterapii - zarówno jako jedynej metody, jak i w połączeniu z
*[[Krwawienie z żylaków przełyku - wytyczne BSG (2015)|Wytyczne British Society of Gastroenterology (2015)]]
opaskowaniem.</p><ol></ol><p><br /></p><ol><ul></ul></ol><hr /><h2>Bibliografia</h2><ol><li>ASGE Standards of Practice Comittee, Joo Ha Hwang i in. <span style="font-style: italic;"><a
 
href="http://www.giejournal.org/article/S0016-5107%2813%2902139-1/fulltext"
== Bibliografia ==
target="_blank">The
#ASGE Standards of Practice Comittee, Joo Ha Hwang i in. [http://www.giejournal.org/article/S0016-5107%2813%2902139-1/fulltext ''The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage''] Gastrointestinal Endoscopy.2014 vol. 80 (2) pp. 221-227. DOI:10.1016/j.gie.2013.07.023.
role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage</a>.</span>
#Jorge L. Herrera. ''Management of Acute Variceal Bleeding.'' Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 347-357.
Gastrointestinal Endoscopy.2014 vol. 80 (2) pp. 221-227.
#Mariusz Rosołowski i in. [http://www.termedia.pl/Czasopismo/-41/pdf-22688-10?filename=Therapeutic%20and%20prophylactic.pdf" ''Therapeutic and prophylactic management of bleeding from oesophageal and gastric varices – recommendations of the Working Group of the National Consultant for Gastroenterology]''. Przegląd Gastroenterologiczny. 9(2), 2014. s. 63-68. DOI: 10.5114/pg.2014.42497
DOI:10.1016/j.gie.2013.07.023. </li><li>Jorge L. Herrera. <span style="font-style: italic;">Management of
#Douglas A. Simonetto i in. ''Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding.'' Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 335-345.
Acute Variceal Bleeding.</span> Clinics in Liver Disease. 18 (2014).
 
s. 347-357.</li><li>Mariusz Rosołowski i in. <a href="http://www.termedia.pl/Czasopismo/-41/pdf-22688-10?filename=Therapeutic%20and%20prophylactic.pdf"><span
{{DEFAULTSORT: żylaków przełyku, krwawienie z}}
style="font-style: italic;">Therapeutic
[[Kategoria:Choroby]]
and prophylactic management of bleeding from oesophageal and
[[Kategoria:Choroby wątroby]]
gastric varices – recommendations of the Working Group of the
[[Kategoria:Grupa Robocza Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii]]
National Consultant for Gastroenterology.</span></a> Przegląd
[[Kategoria:Standardy, wytyczne i zasady postępowania]]
Gastroenterologiczny. 9(2), 2014. s. 63-68. DOI: 10.5114/pg.2014.42497</li><li>Douglas A. Simonetto i in. <span style="font-style: italic;">Primary
[[Kategoria:Wszystkie artykuły]]
Prophylaxis of Variceal Bleeding. </span>Clinics in Liver Disease.
18 (2014). s. 335-345.</li></ol></div>

Aktualna wersja na dzień 13:27, 1 lut 2016

Zapobieganie i leczenie krwawień z żylaków - rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa.

Rozpoznanie żylaków przełyku i krwawienia

Podstawą rozpoznania żylaków przełyku jest wykonanie gastroskopii.

U wszystkich pacjentów z marskością wątroby należy wykonać gastroskopię w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w następujących odstępach czasu:

  • co 3 lata u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, bez żylaków w ostatnim badaniu
  • co 2 lata w przypadku stwierdzenia małych żylaków
  • co roku w przypadku dekompensacji marskości wątroby

W endoskopowej ocenie żylaków zalecane jest stosowanie skali 3-stopniowej:

  • małe (do 5 mm), o prostym przebiegu, nieznacznie uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej
  • średnie, kręte, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku
  • duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku

W praktyce można podzielić żylaki na małe (do 5 mm) i duże (ponad 5 mm).

Objawy aktywnego bądź przebytego krwawienia:

  • aktywne krwawienie z żylaka
  • zmiana typu "białego czopa" (czop fibrynowy) na żylaku
  • skrzep widoczny na żylaku
  • brak innych niż żylaki zmian, które mogłyby być źródłem krwawienia

Ocena ryzyka krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby

Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok. Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków:

  • wielkość żylaków (duże, a nie średnie czy małe)
  • oznaki zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków w postaci czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków)
  • zaawansowana niewydolność wątroby (klasa B lub C w klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh, niezależnie od wielkości żylaków
  • wysokie ciśnienie w żyle wrotnej lub wątrobowy gradient ciśnienia żylnego (HVPG) > 12 mmHg

Wystąpienie przynajmniej jednego z tych czynników jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości.

Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków

Schemat prof zyl.png

Pobierz jako PDF

Nie zaleca się stosowania nieselektywnych β-blokerów dla zapobiegania powstawaniu żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. W przypadku rozpoznania małych żylaków przełyku, nieselektywne β-blokery powinny być stosowane jedynie u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci z dużymi żylakami wymagają prewencji pierwotnej krwawienia z zastosowaniem nieselektywnych β-blokerów.

Dawkowanie β-blokerów:

  • Propranolol: dawka początkowa 2 x 20 mg/d, następnie zwiększanie do maksymalnej tolerowanej dawki bądź 2 x 160 mg/d. Można podawać preparat o przedłużonym działaniu raz dziennie, wieczorem.
  • Karwedilol (znacznie obniża ciśnienie tętnicze, więc preferowany jest u pacjentów z nadciśnieniem): dawka początkowa 6,25 mg/d, zwiększana stopniowo do 12,5 mg/d.

Leczenie β-blokerem nie powinno być przerywane. U leczonych pacjentów nie ma potrzeby wykonywania okresowych gastroskopii.

U pacjentów, którzy nie tolerują leczenia β-blokerami zaleca się opaskowanie żylaków przełyku, jako prewencję pierwotną krwawienia. Po profilaktycznym opaskowaniu żylaków kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane co 6 miesięcy.

Nie zaleca się stosowania w prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków nitratów, skleroterapii ani TIPS. W profilaktyce pierwotnej nie należy też łączyć leczenia β-blokerami i opaskowania.

Leczenie krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka

  1. Zabezpieczenie dróg oddechowych. Intubację dotchawiczą należy rozważyć u pacjentów z:
    • Zaburzeniami świadomości
    • Masywnym krwotokiem wymagającym pilnej endoskopii
  2. Próba stabilizacji układu krążenia.
    • Dostęp dożylny powinien być zabezpieczony przez dwa cewniki o dużej średnicy
    • Średnie ciśnienie krwi powinno być utrzymywane w zakresie 80-100 mmHg, a częstość tętna ≤ 100
    • W przypadku przetaczania krwi stężenie hemoglobiny/hematokryt nie powinny przekraczać 7-8 g%/25% (należy jednak uwzględnić wiek chorego i choroby współistniejące)
    • Nie należy podawać świeżo mrożonego osocza ani koncentratu płytek krwi w celu korekcji zaburzeń krzepnięcia
  3. Od chwili pojawienia się objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy podawać leki wazoaktywne
    • Somatostatyna (u pacjentów starszych, z chorobami serca): bolus 250 μg i.v., następnie wlew 250-500 μg/h
    • Oktreotyd: bolus 50 μg i.v., następnie wlew 50 μg/h
    • Terlipresyna: 2 mg i.v. co 4 godziny przez 24-48 h, następnie 1 mg co 4 h
    • Podawanie leku powinno być przerwane po wykluczeniu krwawienia z żylaków; w przeciwnym razie powinno być kontynuowane tak, by trwało łącznie 3-5 dni. Po przerwaniu podawania leku wazoaktywnego należy włączyć do leczenia β-bloker.
  4. U każdego pacjenta z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć profilaktykę antybiotykową trwającą do 7 dni
    • fluorochinolony dożylnie lub doustnie, np. ciprofloksacyna 400 mg/d i.v. lub norfloksacyna 2 x 400 mg p.o. (klasa A w klasyfikacji C-T-P)
    • ceftriakson dożylnie, 1-2 g/d i.v. (klasy B i C)
  5. Tak szybko, jak to tylko możliwe (ale nie później niż po 12 h od przybycia pacjenta do szpitala) należy wykonać badanie endoskopowe. Zawsze należy wziąć pod uwagę intubację dotchawiczą przed badaniem.
    • Wykonanie badania powinno być poprzedzone podaniem leku wazoaktywnego i antybiotyku
    • W celu ułatwienia znalezienia źródła krwawienia innego niż żylaki przełyku, należy przed badaniem podać erytromycynę (250 mg w ok. 15-20-minutowym wlewie; gastroskopia powinna odbyć się po ok. 30-60 minutach od zakończenia wlewu)
    • W przypadku krwawienia z żylaków przełyku zaleca się ich opaskowanie
    • W przypadku krwawienia z żylaków żołądka zaleca się wstrzyknięcie kleju tkankowego (ew. trombiny)
  6. Za niepowodzenie leczenia uznaje się brak zatrzymania krwawienia w ciągu 24 godzin od przyjęcia lub nawrót istotnego klinicznie krwawienia w ciągu 5 dni.
    • W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego dopuszczalne jest założenie sondy Sengstakena-Blakemora (lub ekwiwalentnej) na czas nie przekraczający 24 h (napełnia się najpierw jedynie balon żołądkowy, a jeżeli krwawienie trwa nadal - balon przełykowy)
      a następnie
    • Ponowna próba leczenia endoskopowego (w tym implantacja na 7-14 dni stentu SX-Ella Danis)
    • TIPS lub leczenie chirurgiczne

Zapobieganie nawrotom krwawienia

Wtórna prewencja krwawienia z żylaków obejmuje jednoczesne stosowanie β-blokerów i leczenie endoskopowe. Zabiegi endoskopowe powinny być powtarzane aż do czasu całkowitego wyeradykowania żylaków, co 2 (1-4) tygodnie.

Nie zaleca się stosowania w prewencji wtórnej skleroterapii - zarówno jako jedynej metody, jak i w połączeniu z opaskowaniem.

Zobacz także

Bibliografia

  1. ASGE Standards of Practice Comittee, Joo Ha Hwang i in. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage Gastrointestinal Endoscopy.2014 vol. 80 (2) pp. 221-227. DOI:10.1016/j.gie.2013.07.023.
  2. Jorge L. Herrera. Management of Acute Variceal Bleeding. Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 347-357.
  3. Mariusz Rosołowski i in. " Therapeutic and prophylactic management of bleeding from oesophageal and gastric varices – recommendations of the Working Group of the National Consultant for Gastroenterology. Przegląd Gastroenterologiczny. 9(2), 2014. s. 63-68. DOI: 10.5114/pg.2014.42497
  4. Douglas A. Simonetto i in. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding. Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 335-345.
Źródło: „http://www.gpool.pl/mw/index.php?title=Krwawienie_z_żylaków_przełyku_-_wytyczne_polskie_(2014)&oldid=18972”