Krwawienie z żylaków przełyku - wytyczne polskie (2014)

Zapobieganie i leczenie krwawień z żylaków - rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii uzupełnione informacjami z piśmiennictwa.

Rozpoznanie żylaków przełyku i krwawienia

Podstawą rozpoznania żylaków przełyku jest wykonanie gastroskopii.

U wszystkich pacjentów z marskością wątroby należy wykonać gastroskopię w celu ewentualnego potwierdzenia obecności żylaków przełyku lub żołądka. Kolejne, kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane w następujących odstępach czasu:

• co 3 lata u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, bez żylaków w ostatnim badaniu
• co 2 lata w przypadku stwierdzenia małych żylaków
• co roku w przypadku dekompensacji marskości wątroby

W endoskopowej ocenie żylaków zalecane jest stosowanie skali 3-stopniowej:

• małe (do 5 mm), o prostym przebiegu, nieznacznie uniesione ponad powierzchnię błony śluzowej
• średnie, kręte, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku
• duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku

W praktyce można podzielić żylaki na małe (do 5 mm) i duże (ponad 5 mm).

Objawy aktywnego bądź przebytego krwawienia:

• aktywne krwawienie z żylaka
• zmiana typu "białego czopa" (czop fibrynowy) na żylaku
• skrzep widoczny na żylaku
• brak innych niż żylaki zmian, które mogłyby być źródłem krwawienia

Ocena ryzyka krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby

Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby bez żylaków w chwili badania wynosi 2% na rok. Jeśli obecne są małe żylaki wzrasta ono do 5%, a przy żylakach dużych - do 15% na rok. Czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków:

• wielkość żylaków (duże, a nie średnie czy małe)
• oznaki zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków w postaci czerwonych pręg i punktów (nawet w przypadku małych żylaków)
• zaawansowana niewydolność wątroby (klasa B lub C w klasyfikacji Childa-Turcotte'a-Pugh, niezależnie od wielkości żylaków
• wysokie ciśnienie w żyle wrotnej lub wątrobowy gradient ciśnienia żylnego (HVPG) > 12 mmHg

Wystąpienie przynajmniej jednego z tych czynników jest wskazaniem do wdrożenia pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków. Niezależnym czynnikiem ryzyka krwawienia z żylaków jest też wirusowa bądź alkoholowa etiologia marskości.

Zapobieganie pierwszemu krwawieniu z żylaków

<img style="width: 449px; height: 449px;"alt=""src="../images/Schemat_prof_zyl.png" /> <a href="../downloads/Schemat_profilaktyka_z%CC%87ylako%CC%81w.pdf">Pobierz schemat jako PDF< Nie zaleca się stosowania nieselektywnych β-blokerów dla zapobiegania powstawaniu żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby. W przypadku rozpoznania małych żylaków przełyku, nieselektywne β-blokery powinny być stosowane jedynie u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci z dużymi żylakami wymagają prewencji pierwotnej krwawienia z zastosowaniem nieselektywnych β-blokerów.

Dawkowanie β-blokerów:

• Propranolol: dawka początkowa 2 x 20 mg/d, następnie zwiększanie do maksymalnej tolerowanej dawki bądź 2 x 160 mg/d. Można podawać preparat o przedłużonym działaniu raz dziennie, wieczorem.
• Karwedilol (znacznie obniża ciśnienie tętnicze, więc preferowany jest u pacjentów z nadciśnieniem): dawka początkowa 6,25 mg/d, zwiększana stopniowo do 12,5 mg/d.

Leczenie β-blokerem nie powinno być przerywane. U leczonych pacjentów nie ma potrzeby wykonywania okresowych gastroskopii. U pacjentów, którzy nie tolerują leczenia β-blokerami zaleca się opaskowanie żylaków przełyku, jako prewencji pierwotnej krwawienia. Po profilaktycznym opaskowaniu żylaków kontrolne gastroskopie powinny być wykonywane co 6 miesięcy.

Nie zaleca się stosowania w prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków nitratów, skleroterapii ani TIPS. W profilaktyce pierwotnej nie

należy też łączyć leczenia β-blokerami i opaskowania.

Leczenie krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka

1. Zabezpieczenie dróg oddechowych
   
   Intubację dotchawiczą należy rozważyć u pacjentów z:

   • Zaburzeniami świadomości

   • Masywnym krwotokiem wymagającym pilnej endoskopii

2. Próba stabilizacji układu krążenia.

• Dostęp dożylny powinien być zabezpieczony przez dwa cewniki o dużej średnicy
• Średnie ciśnienie krwi powinno być utrzymywane w zakresie 80-100 mmHg, a częstość tętna ≤ 100
• W przypadku przetaczania krwi stężenie hemoglobiny/hematokryt nie powinny przekraczać 7-8 g%/25% (należy jednak uwzględnić wiek chorego i choroby współistniejące)
• Nie należy podawać świeżo mrożonego osocza ani koncentratu płytek krwi w celu korekcji zaburzeń krzepnięcia

3. Od chwili pojawienia się objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy podawać leki wazoaktywne

• Somatostatyna (u pacjentów starszych, z chorobami serca): bolus 250 μg i.v., następnie wlew 250-500 μg/h
• Oktreotyd: bolus 50 μg i.v., następnie wlew 50 μg/h
• Terlipresyna: 2 mg i.v. co 4 godziny przez 24-48 h, następnie 1 mg co 4 h
• Podawanie leku powinno być przerwane po wykluczeniu krwawienia z żylaków; w przeciwnym razie powinno być kontynuowane tak, by trwało łącznie 3-5 dni. Po przerwaniu podawania leku wazoaktywnego należy włączyć do leczenia β-bloker.

4. U każdego pacjenta z marskością wątroby i krwawieniem z górnego

   odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć profilaktykę

   antybiotykową trwającą do 7 dni

• fluorochinolony dożylnie lub doustnie, np. ciprofloksacyna 400

  mg/d i.v. lub norfloksacyna 2 x 400 mg p.o. (klasa A w

  klasyfikacji C-T-P)
• ceftriakson dożylnie, 1-2 g/d i.v. (klasy B i C)

5. Tak szybko, jak to tylko możliwe (ale nie później niż po 12 h od

   przybycia pacjenta do szpitala) należy wykonać badanie endoskopowe.

   Zawsze należy wziąć pod uwagę intubację dotchawiczą przed badaniem.

• Wykonanie badania powinno być poprzedzone podaniem leku wazoaktywnego i antybiotyku
• W celu ułatwienia znalezienia źródła krwawienia innego niż żylaki przełyku, należy przed badaniem podać erytromycynę (250 mg w ok. 15-20-minutowym wlewie; gastroskopia powinna odbyć się po ok. 30-60 minutach od zakończenia wlewu)
• W przypadku krwawienia z żylaków przełyku zaleca się ich opaskowanie
• W przypadku krwawienia z żylaków żołądka zaleca się wstrzyknięcie kleju tkankowego (ew. trombiny)

6. Za niepowodzenie leczenia uznaje się brak zatrzymania krwawienia w

   ciągu 24 godzin od przyjęcia lub nawrót istotnego klinicznie

   krwawienia w ciągu 5 dni.

• W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego dopuszczalne jest

  założenie sondy Sengstakena-Blakemora (lub ekwiwalentnej) na czas nie przekraczający 24 h (napełnia się najpierw jedynie balon

  żołądkowy, a jeżeli krwawienie trwa nadal - balon przełykowy)

a następnie

• Ponowna próba leczenia endoskopowego (w tym implantacja na 7-14 dni stentu SX-Ella Danis)
• TIPS lub leczenie chirurgiczne

Zapobieganie nawrotom krwawienia

Wtórna prewencja krwawienia z żylaków obejmuje jednoczesne stosowanie

β-blokerów i leczenie endoskopowe. Zabiegi endoskopowe powinny być powtarzane aż do czasu całkowitego wyeradykowania żylaków, co 2 (1-4)

tygodnie.

Nie zaleca się stosowania w prewencji wtórnej

skleroterapii - zarówno jako jedynej metody, jak i w połączeniu z

opaskowaniem.

---

Bibliografia

1. ASGE Standards of Practice Comittee, Joo Ha Hwang i in. <a

   href="http://www.giejournal.org/article/S0016-5107%2813%2902139-1/fulltext" target="_blank">The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage</a>. Gastrointestinal Endoscopy.2014 vol. 80 (2) pp. 221-227.

   DOI:10.1016/j.gie.2013.07.023.
2. Jorge L. Herrera. Management of Acute Variceal Bleeding. Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 347-357.
3. Mariusz Rosołowski i in. <a href="http://www.termedia.pl/Czasopismo/-41/pdf-22688-10?filename=Therapeutic%20and%20prophylactic.pdf">Therapeutic and prophylactic management of bleeding from oesophageal and gastric varices – recommendations of the Working Group of the National Consultant for Gastroenterology.</a> Przegląd Gastroenterologiczny. 9(2), 2014. s. 63-68. DOI: 10.5114/pg.2014.42497
4. Douglas A. Simonetto i in. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding. Clinics in Liver Disease. 18 (2014). s. 335-345.