Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka - wytyczne BSG (2015)

Krwawienie z żylaków przełyku - wytyczne British Society of Gastroenterology (2015)

Pierwotna profilaktyka krwawienia z żylaków

Badanie endoskopowe w celu wykrycia żylaków przełyku powinni mieć wykonane wszyscy pacjenci w chwili rozpoznania marskości wątroby.
- Wielkość żylaków stopniuje się następująco:
  - I stopień - zanikają przy insuflacji przełyku
  - II stopień: cechy pośrednie między stopniem I a III
  - III stopień: zajmujące całe światło
- Jeśli podczas pierwszej gastroskopii nie stwierdzi się obecności żylaków, kolejne badania powinny być wykonywane w odstępach 2-3-letnich.
- W przypadku stwierdzenia żylaków I stopnia badania endoskopowe należy wykonywać w odstępach rocznych
W razie stwierdzenia powiększania się żylaków zaleca się indywidualne ustalenie czasu pomiędzy badaniami
Zaleca się wykonanie gastroskopii w przypadku dekompensacji marskości wątroby
U pacjentów otrzymujących leczenie profilaktyczne nieselektywnym β-blokerem (NSBB) nie ma potrzeby powtarzania badań kontrolnych w razie niestwierdzenia żylaków podczas pierwszej gastroskopii.

Żylaki I stopnia z czerwonymi znamionami zwiększonego ryzyka krwawienia - niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby
Żylaki II i III stopnia - niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby

Jako profilaktykę pierwotną krwawienia z żylaków zaleca się podawanie nieselektywnych β-blokerów bądź endoskopowe podwiązanie żylaków (Variceal Band Ligation, VBL).
- Jako leczenie pierwszego rzutu sugerowane jest podawanie propranololu.
- W razie przeciwwskazań do NSBB należy wykonać VBL
- Przy wyborze metody leczenia należy też uwzględnić preferencje pacjenta.
Jako alternatywa dla propranololu sugerowany jest nadolol bądź karwedilol
Dawkowanie NSBB:
- Propranolol: 2 x 40 mg/d. Dawkę zwiększa się do maksymalnej tolerowanej lub do osiągnięcia częstości tętna 50-55/min lub do osiągnięcia dawki dobowej 320 mg.
- Nadolol: 1 x 40 mg. Dawkę zwiększa się do maksymalnej tolerowanej lub do osiągnięcia częstości tętna 50-55/min lub do osiągnięcia dawki dobowej 240 mg.
- Karwedilol: 1 x 6,25 mg. Po tygodniu zwiększa się do dawki podtrzymującej 1 x 12,5 mg o ile jest tolerowana i o ile nie osiągnięto zwolnienia tętna do 50-55/min.
- Sugerowane jest zaprzestanie stosowania NSBB w razie wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, niewydolności nerek bądź hipotonii.
W przypadku przeciwwskazań do stosowania NSBB lub ich nietolerancji zaleca się wykonanie VBL.

Stosowanie blokerów pompy protonowej o ile nie ma do tego innych wskazań
Stosowanie monoazotanu izosorbidu
Wykonywanie zespoleń naczyniowych lub TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)
Wykonywanie skleroterapii żylaków

Dhiraj Tripathi, Adrian J. Stanley, Peter C. Hayes, David Patch i inni. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. „Gut”, 2015.