Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne ESGE (2015)

Z GastroWiki
Skocz do: nawigacja, szukaj

Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015

Zalecenia podstawowe

Ocena wstępna i resuscytacja
  1. U pacjentów z ostrym nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ONK) należy dokonać niezwłocznej oceny stanu hemodynamicznego, a w przypadku stwierdzenia jego niestabilności rozpocząć natychmiast wyrównywanie objętości krwi krążącej poczynając od przetoczeń krystaloidów.
  2. Celem przetoczeń krwi jest utrzymanie stężenia hemoglobiny w zakresie 7-9 mg%. U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
Stratyfikacja pod względem ryzyka
  1. ESGE rekomenduje stosowanie Punktacji Glasgow-Blatchford (Glasgow-Blatchford Score, GBS) do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania zabiegu endoskopowego przed decyzją o jego wykonaniu. Pacjenci nie hospitalizowani z bardzo niskim ryzykiem (0-1 pkt. GBS) nie wymagają wykonywania gastroskopii w trybie pilnym ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
Postępowanie przed badaniem endoskopowym
  1. U pacjentów z ONK oczekujących na gastroskopię należy rozpocząć podawanie dożylne inhibitora pompy protonowej (IPP) (bolus 80 mg i.v. następnie wlew 8 mg/h). Leczenie to nie powinno opóźniać wykonania badania endoskopowego.
  2. Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo-żołądkowego bądź ustno-żołądkowego ani płukania żołądka.
  3. U pacjentów z aktywnym bądź ciężkim klinicznie ONK zaleca się podanie dożylnie przed gastroskopią erytromycyny (250 mg we wlewie na 30-120 minut przed wykonaniem gastroskopii).
  4. Po poprawie stanu hemodynamicznego pacjenta zaleca się wykonanie pilnej (w czasie ≤ 24 h) gastroskopii. U pacjentów obciążonych bardzo wysokim ryzykiem, czyli: niestabilnych hemodynamicznie (tachykardia, hipotensja) pomimo przetaczania płynów, z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem ze zgłębnika w szpitalu, z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego, należy wykonać gastroskopię w trybie bardzo pilnym (< 12 h)
Leczenie endoskopowe
  1. Zaleca się, by wrzody z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (Forrest Ia i Ib) oraz ze sterczącym naczyniem w dnie (Forrest IIa) były zaopatrywane endoskopowo.
  2. W przypadku wrzodów z przylegającym skrzepem bez aktywnego krwawienia (Forrest IIb) należy rozważyć usunięcie skrzepu podczas gastroskopii. Następnie należy zaopatrzyć każde wywołane w ten sposób krwawienie (Forrest Ia, Ib) bądź ujawnione sterczące naczynie (Forrest IIa).
  3. Nie zaleca się zaopatrywania endoskopowego wrzodów trawiennych z barwną płaską plamą w dnie (Forrest IIc) lub z czystym dnem (Forrest III), gdyż obciążone są one niskim ryzykiem nawrotu krwawienia. W wybranych przypadkach pacjenci z takimi wrzodami mogą został zwolnieni do domu z zaleceniem przyjmowania IPP w standardowej dawce, czyli raz dziennie doustnie.
  4. Nie zaleca się ostrzykiwania roztworem adrenaliny, jako jedynego sposobu postępowania w endoskopowym leczeniu ONK. Jeśli zostanie ono wykonane, należy je uzupełnić o inną metodę zaopatrywania krwawiących wrzodów.
Postępowanie po leczeniu endoskopowym
  1. Zaleca się wdrożenie leczenia IPP zarówno u pacjentów leczonych endoskopowo, jak i pacjentów z przylegającym do dna wrzodu skrzepem, którzy nie wymagali zaopatrzenia endoskopowego. Lek powinien być podawany w dużej dawce dożylnie jako bolus, a następnie ciągły wlew: 80 mg, a następnie 8 mg/h przez 72 h po wykonaniu gastroskopii.
  2. Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej gastroskopii.

Zalecenia szczegółowe

Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego

  • Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
  • Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
  • Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.

Strategia ograniczonego przetaczania krwi

  • Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
  • U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.

Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.

  • Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
  • ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
  • Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.

Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe

  • Zaleca się przerwanie leczenia antagonistami wit. K i wyrównanie spowodowanej przez te leki koagulopatii. Należy przy tym brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i skonsultować się z kardiologiem.
  • U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy PRZED wykonaniem gastroskopii podać wit. K (5-10 mg)[1] wraz z koncentratem kompleksu protrombiny (a w razie jego braku - świeżo mrożonym osoczem). O ile pozwala na to sytuacja kliniczna, należy przed wykonaniem gastroskopii obniżyć INR poniżej 2,5.
  • U pacjentów stabilnych hemodynamicznie można ograniczyć się jedynie do podania wit. K.
  • U pacjentów z ONK zalecane jest czasowe odstawienie nowych bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (Direct Oral Anticoagulants, DOAC) w porozumieniu z kardiologiem/hematologiem. U pacjentów z zagrażającym życiu krwotokiem można rozważyć podanie koncentratu kompleksu protrombiny lub, jedynie w przypadku dabigatranu, wykonanie hemodializy[2].
  • U pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie poniższego algorytmu[3]:


KrwawESGE 2.png

Pobierz jako PDF

Leczenie farmakologiczne

  • U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego.
  • Nie zaleca się podawania kwasu traneksamowego.
  • Nie zaleca się podawania somatostatyny ani jej analogów.
  • U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie erytromycyny (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego.

Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza

  • Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo- bądź ustno-żołądkowego i wykonywania płukania żołądka[4].
  • W celu zapobieżenia zachłyśnięciu sugeruje się wwykonanie intubacji dotchawiczej u pacjentów z:
    • wymiotami treścią krwistą
    • encefalopatią
    • pobudzeniem psychoruchowym

Czas wykonania badania endoskopowego

  • ESGE zaleca przyjęcie następujących określeń dla badań endoskopowych wykonywanych u pacjentów z objawami ONK:
    • bardzo pilne - wykonywane w czasie krótszym niż 12 godzin od chwili zgłoszenia się pacjenta do szpitala
    • pilne - wykonywane w ciągu 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
    • odroczone - wykonywane ponad 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
  • U pacjentów z ONK zaleca się wykonywanie badania w trybie pilnym po uzyskaniu stabilizacji parametrów hemodynamicznych
  • U pacjentów wysokiego ryzyka czyli:
    • z objawami niestabilności hemodynamicznej (hipotonią, tachykardią) pomimo przetaczania płynów
    • z wymiotami treścią krwistą/krwistym aspiratem ze zgłębnika po zgłoszeniu się do szpitala
    • z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepowego
zaleca się wykonanie badania w trybie bardzo pilnym[5]
  • Wykonanie gastroskopii u stabilnego hemodynamicznie pacjenta bez poważnych obciążeń przyjętego do SOR w 46% przypadków umożliwia jego wypisanie do domu bez przyjmowania do szpitala. Pacjentów z GBS = 0 można wypisać do domu bez wykonywania gastroskopii.
  • Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia.

Postępowanie endoskopowe

Diagnostyka endoskopowa

  • Zaleca się używanie klasyfikacji Forresta (F) dla umożliwienia różnicowania krwawiących wrzodów trawiennych obciążonych małym i dużym ryzykiem[6].
  • Wrzody trawienne z tryskającym bądź sączącym krwawieniem (odpowiednio: FIa i FIb) lub z niekrwawiącym widocznym naczyniem (FIIa) powinny zostać zaopatrzone endoskopowo ze względu na duże ryzyko utrzymywania się krwawienia lub jego nawrotu.
  • W przypadku wrzodów ze skrzepem przywartym do dna (FIIb) należy rozważyć zerwanie skrzepu; jeśli po wykonaniu tej czynności wystąpi aktywne krwawienie lub zostanie ujawnione widoczne naczynie, należy zastosować leczenie endoskopowe.
  • Wrzody z barwną plamą w dnie (FIIc) lub o czystym dnie (FIII) nie zaleca się leczenia endoskopowego. Wybrani pacjenci z tej gupy mogą zostać wypisani z zaleceniem standardowego leczenia IPP.
  • Nie zaleca się rutynowego stosowania techniki powiększania obrazu ani sondy dopplerowskiej do oceny objawów krwawienia z owrzodzenia.

KrwawESGE 3.png

Pobierz jako PDF

Leczenie endoskopowe

  • W przypadku wrzodów aktywnie krwawiących (FIa i FIb) zaleca się połączenie iniekcji roztworu adrenaliny z inną metodą endoskopowego tamowania krwawienia (kontaktową metodą termiczną[7], metodą mechaniczną bądź wstrzyknięciem substancji sklerotyzującej). Nie zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody tamowania krwawienia.
  • W przypadku wrzodów z widocznym niekrwawiącym naczyniem (FIIb) zaleca się zastosowanie którejś z trzech powyższych metod samodzielnie bądź w połączeniu z iniekcją roztworu adrenaliny. Nie zaleca się stosowania wstrzyknięcia roztworu adrenaliny jako jedynej metody.
  • W przypadku, gdy powyższe metody zawiodą ESGE zaleca użycie sprayu hemostatycznego (Hemospray) bądź klipsa zakładanego na endoskop (OVESCO) jako terapii ratunkowej.
  • W przypadku związanych z kwaśną treścią żołądkową krwawiących zmian nie będących wrzodami (np. zapalenie nadżerkowe żołądka, dwunastnicy bądź przełyku) zaleca się leczenie IPP w wysokiej dawce. Wybrani pacjenci mogą zostać wypisani do domu.
  • W krwawieniu ze zmiany Mallory-Weissa należy zastosować standardowe leczenie endoskopowe. Jeśli zmiana Mallory-Weissa nie krwawi wystarczy leczenie wysoką dawką IPP.
  • Zmiany Dieulafoy powinny być zaopatrzone z wykorzystaniem metod termicznych lub mechanicznych (klipsy hemostatyczne pod założenie podwiązki gumowej) skojarzonych ewentualnie z iniekcją roztworu adrenaliny. W przypadku niepowodzenia bądź niemożności zastosowania leczenia endoskopowego należy rozważyć leczenie chirurgiczne bądź embolizację pod kontrolą arteriografii.
  • W przypadku krwawienia z ekstazji naczyniowych w górnym odcinku przewodu pokarmowego zalecane jest leczenie endoskopowe, brak jest jednak wystarczających danych by wskazać konkretną technikę.
  • Jeśli źródłem krwawienia jest nowotwór górnego odcinka przewodu pokarmowego zaleca się próbę leczenia endoskopowego dla uniknięcia zabiegu chirurgicznego i zmniejszenia ilości przetaczanej krwi, jednak żadna z technik endoskopowych nie zdaje się przynosić długotrwałego efektu.

Postępowanie po zabiegu endoskopowym

  • U wszystkich pacjentów, u których tamowano krwawienie, bądź ze skrzepem przywartym do dna owrzodzenia, u których nie wykonywano zabiegu, zaleca się dożylne podawanie przez 72 h po badaniu IPP w dużej dawce (bolus 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h).
  • U pacjentów tych można też rozważyć podawanie IPP w formie powtarzanych wstrzyknięć (80 mg co najmniej dwa razy dziennie). Jeśli pacjent toleruje leki doustne, możliwe jest też pdoawanie IPP doustnie w dużej dawce (80 mg, następnie 40-80 mg dwa razy dziennie).
  • W przypadku pojawienia się klinicznych objawów nawrotu krwawienia zaleca się wykonanie powtórnej gastroskopii z odpowiednim zabiegiem tamowania. Jeśli zabieg się nie powiedzie zalecane jest wykonanie embolizacji przezcewnikowej bądź leczenie chirurgiczne.
  • Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej gastroskopii u pacjentów po skutecznym zabiegu tamowania krwawienia. Wykonanie takiego badania można rozważyć w odniesieniu do wybranych pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu krwawienia.
  • U pacjentów z krwawieniem z owrzodzenia trawiennego zaleca się wykonanie testu ureazowego już podczas pierwszej gastroskopii i, w przypadku pozytywnego wyniku testu, wdrożenie antybiotykoterapii[8]. Należy potwierdzić i udokumentować skuteczność przeprowadzonego leczenia eradykacyjnego.
  • U pacjentów ze wskazaniami do przewlekłego leczenia antykoagulacyjnego powinno ono zostać ponownie wzdrożone po opanowaniu krwawienia. Czas ponownego rozpoczęcia leczenia musi być wyznaczony indywidualnie, ale wydaje się, że u większości pacjentów włączenie pochodnej kumaryny pomiędzy 7. a 15. dniem po krwawieniu jest bezpieczne i skutecznie zapobiega powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. U pacjentów z dużym ryzykiem takich powikłań wskazane może być wcześniejsze (przed 7. dniem) wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego lub pomostowej terapii heparyną niefrakcjonowoaną bądź drobnocząsteczkową.
  • U pacjentów wymagających leczenia dwoma lekami przeciwpłytkowymi należy dołączyć IPP.

Uwagi

  1. Podanie witaminy K ma zapobiec "koagulopatii z odbicia" po zużyciu podanych czynników krzepnięcia
  2. Skuteczność tych działań jest niepewna. Nieskuteczne jest podawanie wit. K i świeżo mrożonego osocza.
  3. Badania wykazują, że u pacjentów przyjmujących aspirynę w małej dawce, jako wtórną profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych odstawienie leku po ONK zwiększa umieralność. Ani aspiryna, ani klopidogrel nie wpływają też na gojenie się wrzodów u pacjentów leczonych inhibiorami pompy protonowej.
  4. Płukanie żołądka może mieć znaczenie diagnostyczne przy różnicowaniu krwawienia z dolnego i z górnego odcinka przewodu pokarmowego; cechuje się przy tym niską czułością (44%) przy wysokiej swoistości (95%). Do określenia ciężkości krwawienia równie dobrze nadaje się ocena parametrów hemdynamicznych i morfologii krwi. Płukanie żołądka nie ma wpływu na oczyszczenie żołądka przed gastroskopią.
  5. Wykazano, że wykonanie badanie w trybie bardzo pilnym vs. pilnym wpływa na ilość przetaczanej krwi u pacjentów z krwistymi wymiotami/krwistym aspiratem, nie ma natomiast wpływu na ten parametr u pacjentów z wymiotami fusowatymi. Podobnie, badanie w trybie bardzo pilnym miało pozytywny wpływ na śmiertelność tylko u pacjentów z GBS >11.
  6. Inne, poza klasyfikacją Forresta, czynniki wysokiego ryzyka niepowodzenia leczenia endoskopowego bądź wystąpienia zdarzeń niepożądanych to: duży rozmiar wrzodu (ponad 2 cm), duża średnica niekrwawiącego widocznego naczynia, obecność krwi w świetle żołądka oraz lokalizacja wrzodu na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy bądź na bliższej części krzywizny mniejszej żołądka
  7. Jeśli chodzi o bezkontaktowe metody termiczne (np. APC), to badania wykazały ich skuteczność podobną jak przypadku metod kontaktowych bądź wstrzykiwania środków sklerotyzujących (np. polidokanolu, kleju fibrynowego, alkoholu absolutnego), jednak dane są bardzo ograniczone
  8. Ze względu na wysoki odsetek fałszywie negatywnych wyników testu ureazowego wykonywanego w trakcie krwawienia, u pacjentów z wynikiem negatywnym zaleca się jego weryfikację w późniejszym czasie.

Bibliografia

  • Ian M. Gralnek, i in.. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.