Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne ESGE (2015): Różnice pomiędzy wersjami
Przejdź do nawigacji
Przejdź do wyszukiwania
Nie podano opisu zmian |
Nie podano opisu zmian |
||
Linia 86: | Linia 86: | ||
===7. Czas wykonania badania endoskopowego=== | ===7. Czas wykonania badania endoskopowego=== | ||
*ESGE zaleca przyjęcie następujących określeń dla badań endoskopowych wykonywanych u pacjentów z objawami ONK: | |||
**bardzo pilne - wykonywane w czasie krótszym niż 12 godzin od chwili zgłoszenia się pacjenta do szpitala | |||
**pilne - wykonywane w ciągu 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta | |||
**odroczone - wykonywane ponad 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta | |||
*U pacjentów z ONK zaleca się wykonywanie badania w trybie pilnym po uzyskaniu stabilizacji parametrów hemodynamicznych | |||
*U pacjentów wysokiego ryzyka czyli: | |||
**z objawami niestabilności hemodynamicznej (hipotonią, tachykardią) pomimo przetaczania płynów | |||
**z wymiotami treścią krwistą/krwistym aspiratem ze zgłębnika po zgłoszeniu się do szpitala | |||
**z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepwoego | |||
zaleca się wykonanie badania w trybie bardzo pilnym | |||
*Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia. | |||
== Uwagi == | == Uwagi == |
Wersja z 12:32, 25 gru 2015
Postępowanie w nieżylakowym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego - wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) - 2015
Zalecenia podstawowe
Ocena wstępna i resuscytacja |
|
Stratyfikacja pod względem ryzyka |
|
Postępowanie przed badaniem endoskopowym |
|
Leczenie endoskopowe |
|
Postępowanie po leczeniu endoskopowym |
|
Zalecenia szczegółowe
1. Niezwłoczna ocena i wyrównanie stanu hemodynamicznego
- Celem resuscytacji hemodynamicznej jest wyrównanie hipowolemii wewnątrznaczyniowej i poprawa perfuzji tkanek.
- Badania wykazały, że działanie to zmniejsza śmiertelność z powodu ONK
- Jak dotąd brak jest rozstrzygających wyników prób klinicznych dotyczących strategii przetaczania płynów u pacjentów z niekontrolowanym krwotokiem.
2. Strategia ograniczonego przetaczania krwi
- Należy dążyć do utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 7-9 g%.
- U pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego) rozważyć należy utrzymanie wyższych wartości docelowych tego stężenia.
3. Stosowanie zatwierdzonego narzędzia do stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka konieczności wykonania pilnej gastroskopii.
- Stratyfikacja pacjentów pod względem ryzyka ułatwia podjęcie decyzji o czasie wykonania gastroskopii i wypisaniu pacjenta ze szpitala.
- ESGE zaleca stosowanie do tego celu punktacji Glasgow-Blatchford.
- Pacjenci mający 0-1 pkt. GBS nie wymagają wykonywania pilnej gastroskopii ani hospitalizacji. Przed zwolnieniem ze szpitala powinni być oni poinformowani o ryzyku nawrotu krwawienia oraz otrzymać zalecenie utrzymywania kontaktu ze zwalniającym szpitalem.
4. Postępowanie z pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe
- Zaleca się przerwanie leczenia antagonistami wit. K i wyrównanie spowodowanej przez te leki koagulopatii. Należy przy tym brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i skonsultować się z kardiologiem.
- U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy PRZED wykonaniem gastroskopii podać wit. K (5-10 mg)[1] wraz z koncentratem kompleksu protrombiny (a w razie jego braku - świeżo mrożonym osoczem). O ile pozwala na to sytuacja kliniczna, należy przed wykonaniem gastroskopii obniżyć INR poniżej 2,5.
- U pacjentów stabilnych hemodynamicznie można ograniczyć się jedynie do podania wit. K.
- U pacjentów z ONK zalecane jest czasowe odstawienie nowych bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (Direct Oral Anticoagulants, DOAC) w porozumieniu z kardiologiem/hematologiem. U pacjentów z zagrażającym życiu krwotokiem można rozważyć podanie koncentratu kompleksu protrombiny lub, jedynie w przypadku dabigatranu, wykonanie hemodializy[2].
- U pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie poniższego algorytmu[3]:
5. Leczenie farmakologiczne
- U pacjewntów z ONK oczekujących na badanie endoskopowe zaleca się wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP): bolus dożylny 80 mg, a następnie wlew ciągły 8 mg/h. Leczenie to nie powinno powodować opóźnienia wykonania badania endoskopowego.
- Nie zaleca się podawania kwasu traneksamowego.
- Nie zaleca się podawania somatostatyny ani jej analogów.
- U pacjentów z ciężkim bądź aktywnym krwawieniem zaleca się dożylne podanie erytromycyny (250 mg) 30-120 minut przed wykonaniem badania endoskopowego.
6. Płukanie żołądka i intubacja dotchawicza
- Nie zaleca się rutynowego zakładania zgłębnika nosowo- bądź ustno-żołądkowego i wykonywania płukania żołądka[4].
- W celu zapobieżenia zachłyśnięciu sugeruje się wwykonanie intubacji dotchawiczej u pacjentów z:
- wymiotami treścią krwistą
- encefalopatią
- pobudzeniem psychoruchowym
7. Czas wykonania badania endoskopowego
- ESGE zaleca przyjęcie następujących określeń dla badań endoskopowych wykonywanych u pacjentów z objawami ONK:
- bardzo pilne - wykonywane w czasie krótszym niż 12 godzin od chwili zgłoszenia się pacjenta do szpitala
- pilne - wykonywane w ciągu 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
- odroczone - wykonywane ponad 24 h od chwili zgłoszenia się pacjenta
- U pacjentów z ONK zaleca się wykonywanie badania w trybie pilnym po uzyskaniu stabilizacji parametrów hemodynamicznych
- U pacjentów wysokiego ryzyka czyli:
- z objawami niestabilności hemodynamicznej (hipotonią, tachykardią) pomimo przetaczania płynów
- z wymiotami treścią krwistą/krwistym aspiratem ze zgłębnika po zgłoszeniu się do szpitala
- z przeciwwskazaniami do przerwania leczenia przeciwzakrzepwoego
zaleca się wykonanie badania w trybie bardzo pilnym
- Zaleca się utrzymywanie dyżuru telefonicznego doświadczonego endoskopisty i pielegniarki endoskopowej dla zapewnienia możliwości wykonania badania endoskopowego przez całą dobę i wszystkie dni tygodnia.
Uwagi
- ↑ Podanie witaminy K ma zapobiec "koagulopatii z odbicia" po zużyciu podanych czynników krzepnięcia
- ↑ Skuteczność tych działań jest niepewna. Nieskuteczne jest podawanie wit. K i świeżo mrożonego osocza.
- ↑ Badania wykazują, że u pacjentów przyjmujących aspirynę w małej dawce, jako wtórną profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych odstawienie leku po ONK zwiększa umieralność. Ani aspiryna, ani klopidogrel nie wpływają też na gojenie się wrzodów u pacjentów leczonych inhibiorami pompy protonowej.
- ↑ Płukanie żołądka może mieć znaczenie diagnostyczne przy różnicowaniu krwawienia z dolnego i z górnego odcinka przewodu pokarmowego; cechuje się przy tym niską czułością (44%) przy wysokiej swoistości (95%). Do określenia ciężkości krwawienia równie dobrze nadaje się ocena parametrów hemdynamicznych i morfologii krwi. Płukanie żołądka nie ma wpływu na oczyszczenie żołądka przed gastroskopią.
Bibliografia
- Ian M. Gralnek. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. „Endoscopy”. 47, s. a1-a46, 2015.